于丽华（内蒙古赤峰市阿鲁科尔沁旗阿旗医院内科025550）
【摘要】目的分析主动脉夹层的临床特点，提高对其早期诊断及处理能力。方法对1列主动脉夹层并胸痛时间、部位、性质、伴随症状、胸部CT等特点进行分析。结果经动态观察，复查胸部CT明确诊断，经保守治疗后病情稳定。
结论对主动脉夹层应正确判断及时处理，减少误诊。
【关键词】主动脉夹层；剧烈胸痛；诊治防范
临床上主动脉夹层是指主动脉内的循环血液通过内膜破裂口进入主动脉中层形成血肿，是一种极为严重的大动脉疾病。该病年发病率0.5～1.0/10万人口，90%的患者伴有高血压或Maifan综合症，发病年龄多在40岁以上。患者最常见突发剧烈疼痛，文献报道其发生率为94%[1]，呈撕裂样，刀割样或搏动样。病人烦躁不安，大汗淋漓，恶心，呕吐或晕厥。疼痛部位位于前胸部，靠近胸骨后，并向后背扩展，疼痛范围扩大多与夹层扩展有关，随着壁间血肿扩大，压迫和阻塞动脉分支而产生多样复杂的症状，如：昏迷、偏瘫(颈动脉受压)、急腹痛(肠系膜动脉受压)、无尿、肢体疼痛等。该疼痛难以缓解，并呈持续性，用常规剂量的强镇痛剂(如：吗啡、杜冷丁)多不能完全止痛。胸片检查除可见纵膈增宽，亦可见胸腔积液，多见于左侧[2]。胸部CT平扫除提示有无夹层动脉瘤外还可以确定夹层动脉瘤的范围，平扫可见主动脉腔扩大及内膜钙化且腔内移位，应怀疑夹层动脉瘤存在[3]
1临床资料
患者，男，59岁，农民，入院前一小时变换体位时突然出现剧烈胸背部疼痛伴大汗，面色萎黄。查体：体温36.5摄氏度，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/70毫米汞柱，精神差，面色萎黄，大汗，全身湿冷，眼睑结膜无苍白，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，心率80次/分，律齐，心音正常，无杂音，腹软无压痛，肝脾未及，双下肢无水肿，足背动脉搏动正常，两侧脉压相等，四肢肌力、肌张力均正常。入院后查心电图及胸部CT、心肌酶及其他生化检查均正常。因当时胸部CT未见异常，故考虑冠心病可能性大，给予肌注杜冷丁，改善冠脉供血治疗，患者胸背部疼痛不缓解，仍出冷汗，并出现咳嗽、胸闷、呼吸困难。动态观察心电图及心肌酶无明显变化。于24小时后复查胸部CT示纵膈增宽，双侧胸腔积液，左侧较多，符合文献所述。明确诊断主动脉夹层.经控制心率，降血压治疗，患者疼痛逐渐缓解，精神状态好转，胸闷缓解。入院2周后转上级医院做增强CT及血管造影进一步确诊为升主动脉夹层三型。做经皮腔内带膜支架隔绝术，手术顺利，术后恢复良好。
2讨论
鉴别诊断：主动脉夹层应与急性心梗鉴别，急性心梗开始时疼痛并不剧烈，而是逐渐加重或减轻后加重，不向胸部以下放射，止痛剂有效，伴心电图特征性改变，如有休克外貌则血压变低，也不引起两侧脉压不等[4]，而主动脉夹层疼痛常突然发生，极为剧烈，部位广泛，吗啡常用剂量无效，可出现双侧脉压不等，心电图和心肌酶仅非特异性异常。
总结经验：注意患者疼痛特点和血压脉搏异常，发病当时胸部CT未见确切异常，并不能完全除外主动脉夹层，对于顽固性疼痛，在未明确诊断前，应注意卧床，发病初期CT平扫可无明显变化，应定期复查。主动脉夹层缺乏特意性症状，一般辅助检查缺乏特异性（心电图，X线），B超是首选诊断方法[5]，但超声受透声窗肠胀气等因素影响，不能观察到血管的全貌。防止误诊措施：对于高血压动脉硬化病人，凡遇以下情况多考虑本病：
①突发胸背部撕裂样疼痛，吗啡哌替啶止痛无效而体征轻微。
②有休克症状而无血压改变。
③突然出现主动脉瓣关闭不全的体征。
④双侧血压不对称或脉搏不一致。
⑤同时出现胸背痛及难以解释的多器官损害。
参考文献
[1]IssefbacherEM.Diseasesoftheaorta.In:CeceltestbookofMedicine[M].22ndeditionGoldmanL&AusielloDedsphiladerphia[J].Samders,2004:460-465.
[2]张文武.主动脉夹层血肿，急诊内科学[M].北京:人民卫生出版社,2000,1025-1032.
[3]李铁一.现代胸部影像诊断学[M].北京、科学出版社1998:451.
[4]孙树群.李晓冰胸主动脉夹层动脉瘤破裂的CT表现分析[J].中国辐射卫生,2006,15(3):361-363.
[5]袁华定.经超声诊断胸主动脉疾病[J].中华心血管病杂志,1995,23(4):276.