王煜莹(上海市浦东新区人民医院上海201299）
【中图分类号】R243【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）06-0102-03
便秘是大便秘结不通，排便时间延长，或欲大便而艰涩不畅的一种病证[1]。便秘是消化道最常见的症状之一，全球有5%～25%的人口受到便秘的困扰。流行病学资料显示，我国发生率在10%～15%左右。60岁以上的老年人中占发生人群的18%～23%。如果把排便困难的主诉作为便秘的评定标准，发病率可以大大超过50%[2]。现代医学将便秘分为慢性功能性便秘（CFC）与继发性便秘（SC）。CFC又分为慢传输型便秘（STC）、出口梗阻型便秘（OOC）和混合型便秘（CSOC）。慢传输型便秘是由于各种原因导致的肠道运动功能障碍、肠内容物传输延迟，具有慢性、原发性、功能性的特点。其中“原发性”指对其病因及流行病学了解不全面；“功能性”指无全身器质性病因及药物等因素，并经钡灌肠和结肠镜检查除外结直肠器质性病变，而结直肠肛管盆底等动力检查存在与便秘相关的功能异常。
中医学认为，便秘有虚秘、实秘之分，而慢传输型便秘患者大多便意淡漠，甚或无便意、腹胀、大便量少、神疲、纳差、乏力，直肠指检时直肠壶腹内有少量粪便或无粪便，且常因病程迁延以及滥用泻药后，多符合中医虚秘证候。因此增强肠道动力，促进胃肠运动，提高患者的生活质量是治疗便秘的关键。但临床应用中应从整体出发，针对病因辨证施治，合理使用中药，贵在审证求因，据因立法遣方[3]。
1、病因病机的认识
中国医学认为便秘的病因较为复杂，气、血、阴、阳的虚损，气滞、热结、寒凝等都可能引起便秘。功能性便秘最为多见，功能性便秘是指非肠道器质性疾病导致的便秘，是一组以排便次数减少，排便困难或排便不尽感，粪便干结、坚硬为主诉的症候群，跟不良的饮食习惯、排便习惯、精神状态等有密切的关系。便秘的基本病变属大肠传导失常，同时与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关。
罗先涛[4]认为该症与肺脾肾及大肠等脏腑的功能密切相关。因肺与大肠相表里，肺热下移大肠，或肺虚大肠津液不足则糟粕易滞肠道；脾虚则大肠传送无力，大便艰涩难下；肾主五液，司二便，肾阴虚则肠道干涩，肾气不足则影响肠道传导，上述诸因最终都可形成便秘。凡肺经实热，久病体虚，久咳耗伤肺气均能影响肺脏功能而致便秘。提出便秘从肺论治，分别从肺热炽盛，大肠燥结；肺阴不足，肠枯便秘；肺气不足，大肠虚秘；肺气上逆，大肠气秘论治。高晓光等[5]认为本病的病因病机与肺脾肝肾4脏密切相关：①肺与大肠相表里，肺主气，主宣发肃降。肺实气壅，气机郁滞或肺虚气陷，升降失调，致清阳不能生，浊阴不能降，从而影响大肠的传导功能，形成上窍塞而下窍闭；②脾主升，胃主降，脾胃互为表里。脾喜阳，胃喜阴；或感受外邪，或内伤湿邪，脾胃阴阳失调，则脾升胃降机能失常。脾气不升，则生嗔满；浊阴不降，则大便秘结；③肝主疏泄。疏即疏通，疏布水谷精微；泄即发泄，泄下糟粕；④肾开窍于二阴，肾藏精而主五液，肾阴不足，则津液亏乏而便燥；肾阳不足，则传导无力而便涩。于金源等[6]认为肝气郁结是慢性功能性便秘的重要病机。肝之疏泻能促进大便排泄。肝郁不畅，大肠传导失职，则大便秘结，欲便不出。所以治疗宜从肝论治。
2、中医药辨证论治
叶氏[7]认为老年性气阴两虚型便秘其病位在阳明大肠，系大肠传导失常，又常与脾胃肺肝肾等脏腑功能失调有关。胃与肠相连，胃热炽盛，下移大肠，燔灼津液致大肠热盛，燥屎内结；脾主运化，若脾虚失运，糟粕内停，则大肠传导之功失常，导致大便秘结；肺与大肠相表里，肺热肺燥，下移大肠，则肠燥津枯，致大便干硬；肝主气机疏泄，若肝郁气滞，则腑气不通，气滞不行，推动无力，则便亦难排出；肾司二便，若肾阴不足则肠失濡养，便干不行。年老劳累，正气渐亏，燥热内结日久，耗伤阴液，证属气阴两虚，燥热内结，治以补虚泻实，标本兼治，方选新加黄龙汤加减。
杨丽等[8]将便秘分4型，气虚便秘，予黄芪汤；血虚便秘，予润肠丸；冷秘，予济川煎加减；阳虚便秘，予六味地黄丸加减。王汝梅等[9]分4型：津液不足型，治宜滋阴补血，清热生津，润肠通便，方用增液汤；气机郁滞型，治宜升清降浊，理气行滞，方用宜达汤；脾肾两虚，滋阴增液，润肠通便，方用培元丹；燥热内结型，治宜泻热润燥软坚，滋阴生津，方用热秘痊。
丁氏[10]报道36例慢性功能性便秘，均符合罗马Ⅱ诊断标准，按中医辨证分型：气虚无力型15例，阴津不足型5例，气阴两虚型16例。用白术水煎液治疗，白术性温味苦甘，入脾、胃经，《本草求真》称其为“脾脏补气第一要药”，而且生白术有润肠通便作用，尤其对于虚证便秘，重用白术已成共识。现代药理实验证实白术有促进肠胃分泌和促进肠蠕动的作用。本观察发现，使用白术水煎液后便质变软但不会产生腹痛、水泻等刺激性泻剂的副作用，而且排便间隔时间、排便费力程度等均有较大改善，同时可减轻腹胀，增强便意感。由于白术的化学成分复杂，目前研究显示其内醋系列物（脂溶性挥发油部分）对胃肠道运动表现为抑制和舒张作用。临床和实验室研究显示水煎剂均表现有促进结肠平滑肌收缩作用。因此白术是否作为一种生物反应修筛剂（RRM）对胃肠道运动起双向调节作用，其物质基础及作用机制有待进一步研究。
王敏英[11]将便秘分6型：热积肠胃型，治宜通腑泻热，药用大黄、川朴、枳壳、麻子仁、杏仁、白芍、甘草。肝郁气滞型，治宜理气行滞，药用沉香、木香、槟榔、枳实、生大黄、青皮；气虚下陷型，治宜补气升陷，药用：炙黄芪、焦白术、炙升麻、党参、柴胡、陈皮、炙甘草、当归；血虚气弱型，治宜补气养血，药用：党参、炙黄芪、焦白术、当归、熟地黄、白芍、杏仁、炙甘草；津亏肠燥型，治宜增液润肠，药用：生地、石斛、玄参、当归、杏仁、桃仁、麻子仁、生甘草；脾肾阳虚，治宜温补脾肾，药用：肉苁蓉、当归、制大黄、制附子、干姜、炙甘草。季氏[12]治疗老年虚性便秘患者42例，分为三种证型：老年人脾气已虚，运化无力，纳差食少，肺失精微之养，或喘或咳，致损肺气，气不下达，而成脾肺气虚便秘，方取补中益气汤；老年人机体渐衰，血虚阴亏势在必然，血虚则肠运少力，阴生无源，便不得润，粪结不出，方选尊生润肠汤；老年人脾肾阳虚，大多为自然规律，无可抗拒，脾阳虚，始则腑气不足、继则运化停滞，便秘不出，肾阳虚下焦失之温煦，腰倦膝软，腑道寒凝，方用济川煎加减。季氏认为老年虚性便秘治法不一，贵在审证求因，据因立法遣方。
3、中成药治疗
陈氏[13]等采用不含蒽醌类泻下药的泰魄颗粒剂（方药：熟地黄、白术、当归、枳实等）治疗慢性功能性便秘，并以麻仁丸作对照。结果治疗组和对照组有效率分别为51.4%和26.7%，治愈率分别为22.8%和10.0%。且泰魄颗粒剂能改善长期服用刺激性泻下药的便秘患者肠电图抑制现象，治疗后肠电图的波幅、频率与治疗前相比差异分别达显著和极显著水平。泰魄颗粒剂能改善肠道运动功能，对刺激性泻下药耐受者有较好疗效。
赵云燕等[14]口服便秘清煎剂(方药组成：白术、何首乌、黄芪、肉苁蓉、乌药、郁李仁、枳实、紫菀)治疗慢通过型便秘38例，总有效率达89.47％。贝敏敏等[15]以便通灵治疗虚性便秘362例，总有效率达94.2％。杜氏[16]采用四物汤加减（黄芪120g，白芍180g，当归90g，火麻仁90g，生地黄60g，甘草45g，煎煮1h，滤汁浓缩，加入适量蜂蜜收膏至500ml，备用），治疗老年顽固性便秘113例，对照组47例采用通便灵胶囊治疗，10d为1个疗程并观察疗效。治愈率比较试验组明显优于对照组。
自拟中药组方腹舒胶囊治疗慢传输型便秘67例[17]，对照组58例给予通便灵2粒/次口服1个月后观察效果。结果治疗组显效率（73%）、总有效率（98%）明显高于对照组（分别为41%和88%）。腹舒胶囊由生白术、肉苁蓉、川厚朴、木香、青皮、五味子、陈皮、黄芪、杭白芍、当归、生熟地黄、威灵仙、核桃仁、杏仁、茯苓、泽泻、麦冬、荔枝核、枳实组成，具有补气养血润燥，行气导滞、泻热通便的功效。
4、其他疗法
4.1中药灌肠疗法辛氏等[18]用大肠水疗加中医辨证治疗慢传输型便秘36例，对照组30例口服福松。结果：临床治愈率治疗组为71.1%，对照组为26.7%，2组比较有显著性差异，便秘消失时间和复发时间治疗组也优于对照组。大肠水疗加中医辨证治疗慢传输型便秘疗效好，无不良反应。
丁氏等[19]用自拟益气健脾方（炙黄芪20g，肉苁蓉20g，枳壳10g，枳实15g，生白术15g，陈皮10g，青皮9g，制何首乌15g，桃仁10g，鸡内金10g）灌肠治疗结肠慢传输性便秘，认为采用的灌肠给药方法具有压力恒定、操作简单、使用安全的特点，且经肛管导入使药液完全弥散于全结肠，使药液与结肠黏膜充分接触，每晚睡前给药，保证了药液的留置时间，更利于药物的吸收，提高其药物的生物利用度。而口服时，药液经胃、小肠消化液的分解、稀释，到达大肠的有效药物的浓度明显低于灌肠。
4.2针灸、按摩等疗法李东冰等[20]采用大肠俞、天枢、中极、足三里穴位埋线方法治疗慢传输型便秘87例，治愈68例(78.2％)。对照组94例口服中药四磨汤治疗。对照组94例服药期间93例可较正常排便(排便次数≥1次／2天)，但停药后7天内66例逐渐恢复至治疗前情况，有效率(1.1％)；显效及治愈数为0。
廖氏等[21]根据针灸理论处方配穴：大肠俞、天枢、支沟、上巨虚、足三里。大肠俞乃大肠腑气转输之处，配其摹穴天枢，调理气血，疏通腑气；支沟宣导三焦气机，通调腑气；上巨虚是大肠下合穴，有“合治内腑”之意，调理腑气，恢复大肠传导功能；足三里补益气血，调理胃肠功能，增强胃肠蠕动，使排便有力。现代实验研究证明：针刺天枢、足三里、上巨虚等穴位，对结肠的运动有明显的双向调节作用，对高张力、运动亢进的肠管具有抑制效应，可使肠管病理性痉挛获得解除；而对低张力肠管，则有兴奋效应，可促进肠管的运动。在使用药物治疗的同时，配合针刺穴位的方法，能明显提高STC病人的疗效，降低复发。
杨璀健[22]在临床上采用电针配合腹部按摩治疗术后便秘43例。取双侧天枢、足三里、三阴交穴。常规消毒皮肤后。将28号1.5寸毫针直刺穴中。提插捻转得气后在针柄上连接G一6805电针仪。配合腹部按摩治疗。治疗结果：本组43例全部治愈。龚氏[23]采用针刺合并中药口服治疗慢通过型便秘56例，治愈26例，好转14例，无效16例，总有效率71.4%。治疗时用中药口服以健脾运，佐以滋阴养血，以补“脾虚”，针刺穴位以泻肠腑积热，从而达到虚实同治的目的，配合按摩等辅助疗法可使疗效更为显彰。
唐骅等[24]采用药物贴敷神阙穴治疗便秘245例，同时另设对照组107例，以果导片治疗。结果显示245例病人中临床治愈213例，好转21例，无效11例。治愈率达86.9％，总有效率95.5％。对照组107例中14例临床治愈，37例好转，56例无效，总有效率为47.7％。崔振吉等[25]采用指压法治疗慢传输型便秘68例，l周为l疗程。结果：指压治疗后68例患者治愈42例(61.8％)，有效20例，无效6例，无不良反应。
向氏等[26]报道针刺配合走罐治疗慢性传输型便秘，针刺疗法主穴为足三里、三阴交、天枢、关元、支沟，配穴为脾俞、大肠俞、中脘，采用平补平泻法。配合走罐疗法闪火拔罐，沿腰背部两侧足太阳膀胱经上下往返走罐，上起大杼穴下至小肠俞，以腰背部皮肤潮红或紫红为度。时间约10min，并在脾俞、大肠俞留罐5min。人体十二脏腑之背俞穴均位于膀胱经上，是脏腑之气输注于腰背部之处，因此腰背部膀胱经诸穴具有治疗脏腑功能失调、扶助正气、调节阴阳、抵御外邪等作用。现代研究表明背部膀胱经走罐能明显提高人的红细胞免疫功能，对提高机体的抗病能力有着重要的临床意义。
5、小结
综上所述，中医药及其中医传统疗法治疗慢性功能性便秘方法多样，疗效显著，中医药在功能性便秘的诊治中具有一定的优势，但也存在不少问题，如很多的临床研究设计不够严谨，缺少对照组，其结果缺乏说服力；辨证分型和疗效评定标准不统一；中医综合治疗(包括配合针灸、推拿、气功等)报道较少；临床研究较多，实验基础研究较少等。随着便秘诊治研究的不断深入，如何不断吸收和运用新的专科检查手段等于辨证中，如何在中医临床研究设计中更严谨，使治疗结果更具说服力，如何形成统一的辨证分型和疗效评定标准，如何加强中医综合治疗便秘的研究等方面有待进一步研究和提高。总之，在便秘的辨证施治过程中合理利用现代专科检查手段，中西医治疗有机结合，可以提高中医药治疗便秘研究的现代科技含量，有效发挥中医药的优势，成为与时俱进的中医药便秘诊治体系。
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基金项目:上海市浦东新区卫生系统中青年业务骨干项目资助；
上海市浦东新区卫生面上项目资助（编号：PW2008A－9）；