新疆库尔勒市第二人民医院841000史初春
摘要目的探讨慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症产生原因及预防措施。方法回顾性分析我院慢性硬膜下出血肿钻孔引流术后并发症10例患者的临床资料。结果3例硬膜下积液，其中2例经过原钻孔处重新引流，放出硬膜下积液后，症状好转。1例因引流量多，改行硬膜下—腹腔分流术后治愈出院。2例张力性气颅经过骨孔处穿刺排出气体而治愈。1例颅内血肿经过血肿清除瘫痪好转出院。2例硬膜下血肿经过开骨窗清除血肿治愈。但1例硬膜外血肿再合并脑内血肿，患者第2次手术后死亡。结论慢性硬膜下血肿钻孔引流是脑外科常见的手术之一，处理及时正确病人病情好转，临床效果十分满意。但如果处理不当，也会导致严重的后果，甚至导致死亡。
关键词慢性硬膜下出血肿钻孔引流术术后并发症
目前,对慢性硬脑膜下血肿的治疗意见已基本一致,首选的方法是钻孔引流,疗效满意[1]。但仍有一些较为严重的并发症。现就本院近3年来收治的慢性硬膜下出血肿钻孔引流术后并发症10例患者的临床资料进行分析如下。
1临床资料
本组慢性硬膜下出血肿钻孔引流术后并发症共10例。男性9例；女性1例。发病年龄50-82岁；其中硬膜下积液3例；张力性气颅2例；硬膜外血肿1例；硬膜外血肿再发颅内血肿1例；硬膜下血肿2例。
2临床特征
3例并发症硬膜下血肿，2例张力性气颅，在术后症状好转3~7天内再次出现烦躁，大小便失禁，头疼加重，意识障碍，经过CT复查明诊断；1例血肿引流术后一直头疼呕吐。3天后复查CT为并发单纯硬膜外血肿，量40毫升；1例术后半小明出现患侧瞳孔散大，意识障碍，急诊CT示巨大硬膜外血肿，急诊手术2小时后患侧再次瞳孔散大，复查CT颅内血肿；2例术后患者意识障碍加重，复查CT为原血肿腔内再出血。
3治疗及愈合
3例硬膜下积液，其中2例经过原钻孔处重新引流，放出硬膜下积液后，症状好转。1例因引流量多，改行硬膜下—腹腔分流术后治愈出院。2例张力性气颅经过骨孔处穿刺排出气体而治愈。1例颅内血肿经过血肿清除瘫痪好转出院。2例硬膜下血肿经过开骨窗清除血肿治愈。但1例硬膜外血肿再合并脑内血肿，患者第2次手术后死亡。
4讨论
慢性硬膜下血肿钻孔引流是脑外科常见的手术之一，处理及时正确，病人病情好转，临床效果十分满意。但如果处理不当，也会导致严重的后果，甚至导致死亡。通过本组深刻的教训，我们重点分析产生原因及预防方法供同道门借鉴。
4.1硬膜下积液形成原因：慢性硬膜下积液对于老年人而言有其自身的临床特点：隐匿性强，易误诊、误治，且手术是唯一的治疗方法。1手术钻孔引流血肿后，残留血肿用生理盐水冲洗后，由于引流管成角，引流不畅使冲洗液不能引流出。均为此原因。2由于引流管刺破血肿壁，造成活瓣作用，使血肿腔内积液增多，引起继发性高颅压。本组有1例需行硬膜下——腹腔分流术可能是由于原因。预防：1增加颅压，抬高床脚，尽量使血肿腔闭合。2通畅引流，在骨孔处咬小槽，避免引流管成角。3拔引流管时间应为脑组织水肿高峰期，既72小时，拔管同时需要加用适当负压。4放置引流管动作轻柔，置管不易过深。
2张力性气颅形成原因：切口血肿壁放出淤血，颅压迅速下降后，空气进入血肿腔，术毕缝合切口时又未能将空气充分排出。预防：1钻孔的部位应是经CT扫描证实血肿最厚的部位，也应该是头部位置最高部位，这样利用空气排出。2行钻孔术式改进，取血肿侧顶结节处钻孔后，在枕侧缘咬斜坡样骨槽:长、宽及深为0.5-1cm，切开硬膜0.5—1cm后即刻棉片堵塞，阻止血液外涌，用10#蛙胶引流管盲端向额侧导入3-4cm，远端引出头皮接引流袋。3缝合切口时把血肿腔内注满冲洗液，以排出腔内可能残留的气体。4手术后在更换引流袋以及冲洗时均应避免出现空气倒流，对血肿腔内的空气进行置换时使用生理盐水，术后禁用脱水剂，并让患者保持脚高头低位，以利于脑膨复位[2-3]。本组2例病人均为术毕未能将气体排出所致。因此，张力性气颅发生后往往病情较重，应早期诊断，及早正确处理。
3硬膜外血肿形成原因：因颅内压骤降，硬膜从颅骨内板分离致硬膜外血肿或因颅骨钻头较钝，穿透颅骨后推移硬膜引起剥离而致硬膜外血肿。此外部分硬膜血管破裂亦可引起硬膜外血肿。预防：1切开硬膜后引流血肿时颅内压下降不宜过快，术毕应保持一定的颅压。2颅骨钻要锐利，要用旋转的力量刺破硬膜。3要避开硬膜血管行径切开硬膜。4应悬掉硬膜以预防术毕硬膜塌陷。本组2例硬膜外血肿1例为颅压突然下降所致；1例为颅骨钻孔致硬膜与颅骨分离所致。
4硬膜下血肿形成原因：1穿刺冲洗血肿引起脑挫伤并发出血。2血肿包膜出血。3血肿抽吸后，颅内压急剧下降引起桥静脉断裂。预防：1在“十”切开硬膜前应常规电凝硬膜，切开硬膜及血肿包膜后将血肿包膜再电凝，以防止包膜渗血或包膜上血管断裂后出血。因为病史较长的慢性硬膜下血肿包膜都较厚，内膜血管也比较丰富，切开后容易出血。所以在冲洗血肿过程中，见排出的冲洗液呈鲜红色时应考虑有出血存在的可能性，首先应在硬膜及血肿包膜电凝止血，如果冲洗液呈红色，应果断扩大骨窗找到出血部位止血。本组有1例术毕有少许渗血，怀着侥幸的想法关颅结果引起硬膜下血肿。2手术中缓慢抽出不凝血液使颅内压下降不致过快，冲洗完毕后在血肿腔内注满冲洗液。3引流管在血肿腔内反复放置造成脑挫伤或血肿包膜内渗血。所以放置要轻柔，不要用尿管在颅内下盲目的测定血肿腔大小，并且尽量术中手术后保持病人安静，防止引流管移动。
5脑内血肿形成原因:主要是引流管放置不当，穿破血肿包膜及脑皮质，进入脑实质内，造成出血。预防：1放置引流管时颅骨钻孔不易太小，否则引流管通过颅孔时，不易改变方向，由于孔道的垂直导向作用，易引引流管破血肿包膜进入脑实质内。2冲洗血肿腔的引流管宜细，最好8#、10#尿管质地软遇到阻力容易弯，不易人脑实质。3放置引流管宜用右手拇指拿管，利用拇指头良好感觉，一但引流管遇阻力，指头即可准确感受到。6血肿复发不管采用那一种方法，慢性硬膜下血肿有3.7-38%的复发率，可能与血凝块或纤溶有关物质冲洗不彻底有关。所以术中应尽可能冲洗血肿腔直到冲洗后排出的液体清亮无血为止。
[1]许志华，缪海燕；慢性硬膜下出血肿钻孔引流术后并发症的原因分析《吉林医学》,2015(9):1810-1810
[2]钟鸣.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症21例分析[J].医学信息，2013（6）：481-481.
[3]肖德勇，郑广顺，栾晓祖，等.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症及手术体会[J].中国医学创新，2012，9（34）：124-125.