周燕梅（南华大学附属南华医院手外科湖南衡阳421002）
【中图分类号】R616.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)8-0031-02
【摘要】通过回顾护理过的280例血管吻合术后并发血管危象的病人，分析原因及相应护理措施，总结出：细心、娴熟针对性的专科护理是提高其术后成活率的保障，而及时准确发现并处理血管危象是血管吻合术后成活率提高的重要保证。
【关键词】血管吻合血管危象原因分析护理对策
肢体或组织的动静脉循环障碍所引起的一系列病理和生理改变称为血管危象。血管吻合术后并发血管危象的原因是多方面的，本文旨在探讨其原因并提出相应护理措施，我科开展的血管吻合术主要是再植、再造、组织皮瓣移植和移位术，现将2010年1月-7月实施血管吻合术后并发血管危象的情况及处理措施报告如下。
1临床资料
1.1一般资料2010年1月-6月，我院手外科共行血管吻合术324例，手指再植176例，断掌再植6例，断臂再植8例，游离足趾移植再造手指4例，游离皮瓣移植修复组织缺损84例，带蒂皮瓣修复44例，桥式皮瓣修复2例，男242例，女82例，年龄2-64岁。
1.2治疗效果术后发生血管危象78例，其中动脉危象16例，静脉危象47例，混合血管危象15例。66例非手术处理后48例转为正常，18例组织或肢体坏死，12例行手术探查，探查后8例成活，4例坏死。
2原因分析
2.1血管吻合质量及组织损伤程度患者自身组织损伤严重，血管吻合条件差，血管吻后术后极易发生血管危象。本组患者中机器绞伤共有82例，18例发生血管危象，而切割伤64例，只有3例发生血管危象。
2.2机械卡压局部组织受卡压后，引起局部血液回流障碍，血栓形成并发动静脉血管危象。
2.3血管口径吻合血管口径越小，术后并发血管危象可能性越大，本组断指再植中176例中并发血管危象22例，断腕断臂再植14例，术后并发血管危象1例。
2.4血液高凝状态患者血液呈高凝状态，吻合血管易发生栓塞，本组病例中毒蛇咬伤致皮肤软组织缺损患者(血液呈高凝状态)16例行皮瓣修复术后7例发生血管危象。
2.5循环血管不足患者术前术中失血过多，血压低，全身循环血量不足，血容量不足很容易导致血管痉挛和吻合口栓塞。术后并发血管危象可能性增大。
2.6环境困素不适当的室温如寒冷、低温可引起动脉痉挛，烟中尼古丁可使血管收缩及损伤血管内膜，甚至导致血液循环危象［2］，嘈杂的环境，不良的语言暗示，可影响患者的休息和睡眠，特别是对自残患者更易引起情绪上的波动以致造成血管危象的发生。
2.7精神紧张焦虑可引起交感神经兴奋，血管痉挛，造成吻合口血流缓慢致血栓形成，导致血管危象。
2.8体位的改变患者术后7-10天应绝对卧床，如坐起、下床或患侧卧位压迫血管吻合处供血的大动脉处，影响血流动力造成血管危象的发生。
2.9疼痛导致机体的应激反应，引起血管痉挛[1]，并且通过神经体液因素使机体释放许多损伤因子如茶酚胺，前列腺素使小血管强烈收缩诱发血管危象。
3.1及时准确观察血管吻合术后组织与肢体血运情况是保证术后指肢体或组织成活的前提条件。血管危象观察的要点为：一看、二摸、三试验。一看颜色和肿状；二摸张力、动脉搏动和温度；三毛细血管充盈试验和小切口渗血试验。观察要领，我们总结为全面观察、综合判断、动态观察、发现问题及时通知术者处理。观察时间，术后1-3天1次/1h，术后4-7天1次/2h，术后7-10天1次/2-4h.
3.2血管危象鉴别
3.2.1动脉危象表现为皮肤苍白灰白、花斑或暗灰色，张力减低，指腹瘡陷，肢体远端搏动消失，皮温下降，毛细血管充盈时间延长或消失，切开不出血或渗出少量暗红色血液。
3.2.2静脉危象皮肤暗紫、紫红色进行性扩展，皮纹变浅或消失，张力增加，指腹饱满，皮温下降，毛细血管充盈时间加快，切开出血活跃，初为暗红色血液，渐转为鲜红色血液。
4血管危象的预防及护理
4.1密切观察组织血运情况，防止卡压，及时发现血管危象。
4.2舒适护理应保持病室整洁、安静、阳光充足，室温保持23～25℃，相对湿度55%～65%，［2］术后患者疼痛剧烈时予以及时镇痛。
4.3戒烟包括禁止主被动吸烟。
4.4体位患肢维持略高于心脏5-10CM的位置，并注意制动，同时术后绝对卧床7-10天，避免大幅度翻身，坐起，下地等，皮瓣注意勿卡压吻合口，带蒂皮瓣防止蒂部扭转、卡压。
4.5心理护理术后患者常因疼痛及担心预后表现为紧张焦虑心理，我们应根据患者的情绪变化及时予以疏导安慰，以成功案例为例鼓励患者战胜疾病的信心，缓解或消失其不良情绪。
4.6不同类型血管危象的护理对策。
4.6.1静脉危象的护理对策，对于发生静脉回流障碍的再植指、（肢）再造指和皮瓣可以向心性按摩，促进静脉回流，也可以甲床、指端或指侧小切口放血，术后3天一般1/2-1h放血一次至流出鲜红血液，一般主张按需放血即指体完全发紫后10分钟内放血，一般放血3-5天，本组12例再植指并发静脉血管危象，侧切放血后8例转危为安，4例坏死。静脉危象的预防还应该保持伤口引流通畅，防止组织内积液积血过多，本组有一例皮瓣修复术后行伤口冲洗的患者术后76h发现皮瓣呈紫色，3度肿胀，张力高，皮温增高，后查实为冲洗液只进不出，引流管为凝固血块堵塞，及时报告医生予暂停冲洗，更换出口引流管并清除凝固的血块，1小时后皮瓣颜色转为红润，1度肿胀。
4.6.2动脉血管危象保温、以温盐水湿敷局部组织，扩容，纠正循环不足，心理疏导，镇静镇痛，肌注罂栗碱60mg以抗血管痉孪，及时解除对组织的卡压，本组病例中有一例腹部带蒂皮瓣患者术后第26h皮瓣呈白色，皮温低，毛细血管充盈试验消失，经查实为患者翻身时致蒂部扭转导致动脉危象，及时报告医生予以换药，重新保持蒂部通畅，半小时后蒂部皮瓣转为正常。
5小结
术后针对血管吻合术后血管并发症的发生原因加以实施预防性的护理措施是提高术后成活率的首要保障，术后及时发现，分析鉴别并发血管危象的类别并及时有效的处理是保证其术后指（肢）体或组织成活的重要保障。
参考文献
[1]韩玉兰.手外伤血管吻合术后患者的观察与护理B内蒙古医学2007,39.(9).
[2]韩进庭.手足外伤吻合血管皮瓣移植术后稀释肝素钠持续静脉滴注临床护理观察,吉林医学2009,4.30.(8).