王宏宇1王艳华2韩德强3
（1黑龙江省鹤岗市红十字医院黑龙江鹤岗154100）
（2黑龙江省鹤岗市中医院黑龙江鹤岗154100）
（3黑龙江省鹤岗市红十字医院黑龙江鹤岗154100）
【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)11-0198-02
【摘要】目的探讨直视微创胆囊切除术的优点。方法使用专用冷光源内照明显露系统和相关特殊手术器械，实施直视微创胆囊切除术55例。结果55例手术全部成功，术后平均住院5天，无术中胆道损伤、术后出血、胆漏、切口感染等并发症。结论直视微创胆囊切除术具有适应证广、手术时间短、术野直观、创伤轻、痛苦小、术后恢复快、安全可靠、设备投资少、手术费用低等特点，是目前治疗胆囊良性病变的较好术式，较腹腔镜胆囊切除术具有优势，有良好的应用价值,易在基层医院开展。
【关键词】直视微创胆囊术式
胆囊切除术是外科医师最常做的手术之一。从传统胆囊切除术（OC）、小切口胆囊切除术（MC）、腹腔镜胆囊切除术（LC）至今，术式不断演变。为了寻求一种既能保证手术安全可靠，又能达到微创效果的术式，我院自2006年8月～2009年12月，共完成直视微创胆囊切除术（DVMC）55例，取得了满意的效果。现报告如下：
1临床资料
1.1一般资料本组55例中，男26例，女29例;年龄26—68岁。其中胆囊结石27例,胆囊息肉8例，慢性结石性胆管炎11例，结石性胆囊炎急性发作9例，择期手术48例，急诊手术7例。
1.2手术器械:使用“单孔直视微创胆囊切除术”专用施夹钳、分离钳、分离剪、电凝铲、皮钩、冷光源拉钩、直角钳、导光束、导光冲吸分离器、钛铗等。
1.3手术方法:在持续硬膜外麻醉或全麻下施术。取右肋缘下经腹直肌中外2/3斜切口长2～4cm入腹。用冷光源拉钩充分显露出胆囊各部和Calot’s三角、winslow’s孔及肝总管、胆总管前壁的浆膜面。三角区前后胆囊系膜浆膜下注射2％利多卡因2～3ml，防止胆心反射发生，于胆囊管汇入胆总管交界部皱折处剪开胆囊管表面的浆膜层，从Hartmann袋起到胆总管止，包括胆囊管的全长，经此向上平行于肝总管，剪开Calot’s三角区前后的浆膜层约1～2cm，以导光冲吸分离器轻轻剥离，边刮边吸即可显露胆囊管及胆囊动脉。分离出胆囊管，于近端紧靠胆总管处施钛夹2枚夹闭，胆囊管远端施1枚钛夹夹闭，并于远近端钛夹之间剪断胆囊管。胆囊管之血管分离清楚后施3枚钛夹夹闭，近心端2枚，远心端1枚，于远近端钛夹之间剪断胆囊动静脉血管。胆囊颈部韧带处施钛夹1枚夹闭防止出血，并于此钛夹远端切断此韧带。向外牵引胆囊管及Hartmann袋，于胆囊与胆囊床之间紧贴胆囊锐性剪开，在肝脏的胆囊床保留1层纤维膜以减少出血和防止渗胆汁，从胆囊颈向胆囊底钝性剥除胆囊。胆囊床用纱布压迫即可，一般不会出血。检查切除之胆囊标本认清胆囊管、胆囊动静脉无误后，即可关腹，一般不常规放置引流管，切口逐层缝合即可。
2结果
55例手术均能顺利完成全部治愈。手术历时平均30min;术后6～24h下床活动，8～24h即进流食。术后第3天换敷料，无1例发生切口感染。常规术后第5天出院，最短为3天，最长为8天。出院后1周至1月恢复工作。55例病人全部治愈，随访未见任何并发症。
3讨论
3.1广泛开展DVMC的理由近10余年来，DVMC逐渐受到人们的关注，临床上报道的病例不断增多。其原因是该手术符合现代外科最小创伤的手术原则,其次是由于影像诊断技术的发展，很多患者在早期便能得到诊治，故胆囊病变轻、与周围粘连少，适于微创手术。自1882年Lagenburch首创胆囊切除术（OC）以来，经过百余年世界范围内的临床实践，证明该术式是一种安全、可靠的术式。1982年Dubois首先报告了小切口胆囊切除术（MC），并提出了该术式的诸多优点，由于种种原因，该术式并未得到学术界的普遍认可，国内少有开展。1987年Mouret首创腹腔镜胆囊切除术（LC），开创了微创治疗胆囊疾病的新纪元。该术式因其创伤小、痛苦轻、术后恢复快等优势而风靡世界，但其对麻醉技术要求较高，加之设备投资费用昂贵，手术费用相对较高，限制了在广大基层医院推广应用。且手术有一定的并发症及中转开腹率［1～2］，尤其不适应于对人工气腹有危险的不稳定心肺疾病患者［2］，故LC仍有自身的局限性。近年来由于微创概念的不断深入，国内学者重新认识MC，并在此基础上，进行了理论上的研究和实践上的创新。2002年姚伟首先报告直视微创胆囊切除术（DVMC）［3］，该术式优点为:（1）切口较小，损伤和痛苦较轻，需要止痛药少;（2）术后恢复快，能较早恢复正常活动和饮食，并发症较少;（3）费用低，无需昂贵的器械和设备;（4）适应症范围较宽。手术在直视下进行亦不甚复杂，不需专门技术培训，易于普及。因此，笔者认为，在无LC条件的单位，应积极开展DVMC，并作为胆囊切除的首选方法。
3.2体会DVMC时胆囊管及胆囊动脉的处理至关重要，处理不当势必发生严重的并发症。直视微创胆囊切除设备中的3只冷光源拉钩能很好地为本手术提供术野照明，且没有照明死角。导光冲吸分离器在手术中是主要的分离工具，不仅能分离组织，同时能吸除脂肪颗粒及术中出血，对局部胆管及血管等管道结构不造成破坏，使术野十分清晰，对减少副损伤非常重要。Calot’s三角显露清楚后，处理胆囊管和胆囊动脉应遵循以下原则:（1）按“三管一袋法”［4］。“三管一袋”显示不清不能处理胆囊管。（2）胆总管直径大于1.5cm，管壁炎变增厚［5］有探查指征者，应改为传统手术，并探查胆总管。（3）胆囊管异常粗大者［6］（结石嵌顿于此处引起者除外），应改为逆行手术，可能有副肝管的存在。（4）“胆囊动脉”异常粗大者［6］，应向胆囊侧追踪，找到真正的胆囊动脉，切忌盲目钳夹，以防损伤肝右动脉。另外，以往在处理胆囊急性炎症、严重粘连或胆囊萎缩、Calot三角区显示不清的病例时，为了防止副损伤，解剖时往往远离胆总管而接近Hartmann袋，其实Hartmann袋和胆囊管远端是结石嵌顿和炎症粘连最明显的部位，在此处解剖常常比较困难，而无论胆囊炎症粘连有多么严重，其胆囊管靠近胆总管的部位炎症和粘连往往并不明显［6］，因此我们在处理此类情况时，均采取靠近胆总管和肝总管，而远离Hartmann袋的作法，这样操作往往较为容易。胆囊切除后，胆囊床一般很少渗血，可不予处理，很少需要缝扎止血的病例，手术中要求术者精力必须高度集中，明察秋毫，善于发现解剖变异及其他病理改变，以防止副损伤，必要时果断改变手术方式，不能为了单纯追求微创而引发不安全事故，术后一般不常规放置腹腔引流管。
总之，通过我们55例DVMC的临床实践，初步证明该术式具有手术适应症广、术前准备简单、手术创伤小、术中出血少、手术时间短、病人痛苦轻、术后恢复快、设备投资少、手术费用低等特点，由于该术式自始至终是在直视下进行的，术者较易把握和处理术中的意外情况，减少了手术的副损伤，从而保证了手术的安全性。因此我们认为:该术式是在保证手术安全性的前提下，达到了微创效果，易在基层医院推广价值。
参考文献
[1]刘国礼.腹镜胆囊切除术的现状及展望.肝胆胰外科杂志，2000，12（1）:1.
[2]侯文心.腹腔镜胆囊切除术与剖腹胆囊切除术比较.国外医学?外科学分册，1995，22（1）:140-142.
[3]周国华.中华医学创新论坛，北京:中国经济出版社，2002，533-535.
[4]王鹏,孙朝英,田学军，等.直视微创无痛胆道手术的研究（附３２２例报告）.中华实用医学,2002,411(1):24-25.
[5]裘法祖.外科学，第3版.北京:人民卫生出版社，1991，537.
[6]黄志强.外科手术学，第2版.北京:人民卫生出版社，1996，1014;1069.