（重庆市荣昌区妇幼保健院妇产科重庆402460）
【摘要】目的:分析ICP孕妇围产儿结局与孕妇血清TBA水平之间的关系。方法：对我院2016年1月－2018年1月住院分娩的167例ICP病例进行回顾性分析，将ICP分为轻度和重度，并对围产儿结局进行分析。结果：ICP孕妇的TBA水平升高与羊水污染、胎儿窘迫、早产等发生率呈正相关，TBA的显著升高并不增加死胎风险。结论：依据血清总胆汁酸的水平分度，积极治疗妊娠期肝内胆汁淤积症或及时终止妊娠，有助于改善围产儿结局。
【关键词】妊娠期肝内胆汁淤积症；血清总胆汁酸；围生结局
【中图分类号】R714.12【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2019）29-0078-02
妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP）是妊娠晚期特有的妊娠相关肝脏疾病，其主要临床症状为伴（或不伴）皮肤瘙痒的血清总胆汁酸（totalbileacid，TBA）升高。TBA是诊断ICP最敏感的指标，伴（或不伴）转氨酶升高。终止妊娠后TBA可迅速降至正常。ICP的发病率为0.8%～12.0%，主要与遗传、激素及环境因素有关。我国ICP高发地区为长江三角洲及长江流域，我国四川、重庆地区ICP的发病率约为5%。我院2016年1月－2018年1月在我院住院分娩3821人，ICP167例，发病率约4.37%，与报道的发病率相近。ICP主要是对胎儿危害较大，会显著增加胎儿窘迫及早产发生率，甚至发生不可预测胎死宫内等。本研究旨在探讨ICP孕妇的围生结局与孕妇血清TBA水平之间的关系。
1.资料与方法
1.1一般资料
本资料选取2016年1月－2018年1月在我院住院分娩的ICP产妇167例，根据ICP孕妇的TBA水平分度，将167例ICP病例分为轻度组和重度组，轻度组124例，重度组43例。
1.2方法
1.2.1ICP诊断标准：妊娠期血清TBA≥10μmol/L，伴或不伴皮肤瘙痒。排除患有消化系统疾病的患者，如：肝炎、脂肪肝、肝胆石症等，以及皮肤炎症、皮肤过敏等皮肤瘙痒患者。
1.2.2ICP分度：根据2015年07月中华医学会妇产科学分会ICP指南分为轻度、重度。轻度：血清总胆汁酸＞10μmol/L且血清总胆汁酸≤40μmol/L；临床症状主要是皮肤瘙痒，不伴有其他症状。重度：血清总胆汁酸＞40μmol/L；临床症状瘙痒严重；且伴其他症状，如：多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性ICP、围产儿因ICP死亡者；早发型ICP：国际国内均无根据发病时间的ICP分度，但妊娠早期TBA升高者围产儿结局更差，故应归为重度ICP。
1.2.3产科处理：（1）药物治疗.降胆汁酸治疗。常用药物有熊去氧胆酸（UDCA）及S腺苷蛋氨酸（SAMe）。指南[1]UDCA推荐作为ICP治疗的一线用药，但该药不能在早孕期使用，针对早发型ICP可使用SAMe。UDCA每日1g或15mg/（kg?d）分3-4次口服。SAMe每日1g，一般静脉用药。SAMe可以改善某些妊娠结局，其弊端是停药后可能反弹，建议作为ICP临床治疗的二线用药或联合用药。辅助用药：a促胎肺成熟：仅用于妊娠34周前估计7日内分娩者，地塞米松6mg-bid×2日；b护肝：葡萄糖、维生素C及肌苷等；c缓解皮肤瘙痒：炉甘石洗剂、抗组胺药物等对皮肤瘙痒有缓解作用。预防产后出血：维生素K1，每日5-10mg，口服或肌注，因孕妇高凝状态，临床慎用维生素K1。（2）分娩时机：轻度ICP孕妇，妊娠满37周则可建议终止妊娠，但需结合患者病情、患方意见综合考虑，通常不超过预产期；重度ICP孕妇，妊娠满34周即可建议终止妊娠，根据治疗效果、有无胎心音、双胎或其他合并症、并发症等，并综合患方意见，可以建议34～37周终止妊娠。（3）分娩方式：轻度ICP孕妇，无剖宫产手术指征者阴道试产；重度ICP孕妇建议剖宫产终止妊娠，但如无其他剖宫产手术指征、坚决要求阴道分娩者，可在严密监护下阴道试产，但应告知临产后的宫缩可能增加胎儿宫内缺氧及胎死宫内等风险。
1.3观察指标
孕妇诊断时年龄、孕产次、诊断时孕周、分娩时孕周、TBA（血清总胆汁酸）、母儿结局：死胎、羊水胎粪污染、胎儿窘迫、早产（自发性早产、医源性早产）。
1.4统计学方法
数据采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（x-±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2.结果
2.1两组ICP孕妇的一般资料比较
轻度组、重度组孕妇的诊断时年龄、孕产次、诊断时孕周差别不显著；重度ICP组的TBA水平显著高于轻度ICP组，重度组分娩时孕周明显小于轻度组，见表1。
2.3孕妇TBA水平与围产儿不良结局率差异显著，P＜0.05
TBA升高增加羊水胎粪污染、胎儿窘迫及早产的风险，但死胎风险与TBA的升高无相关性。
3.讨论
ICP是引起围产儿预后不良的常见疾病之一，发病率约为0.8%～12.0%，其具有明显的地域和种族差异，且有家族聚集性，环境及季节因素也发挥一定作用。近年来，早发ICP病例有逐渐增多的趋势。在这项研究中，将ICP孕妇根据TBA水平分为轻度及重度，结果提示重度ICP孕妇羊水胎粪污染、胎儿窘迫及早产的发生率显著高于轻度组。ICP发生的机制尚不明确，但近期的相关研究均表明，ICP的发生与TBA的升高有明显的相关性，TBA升高是诊断ICP最具特异性的生化指标，但其检测结果与使用的仪器和抽血前是否禁食相关。淤积的胆汁酸使胎盘绒毛的血管收缩，胎盘血液灌注不足，在宫缩或羊水粪染的刺激下，发生胎儿急性缺氧，甚至突然死亡，可能是胎儿缺氧的原因，
根据TBA水平对ICP进行分度诊断，以进行相应的分度管理。在密切观察胎心音及宫缩情况下，给予药物治疗，适时终止妊娠。终止妊娠的时机应个体化。轻度ICP可观察至足月，即妊娠满37周，无手术指征等待自然临产、阴道试产或39周以后剖宫产。重度ICP妊娠36周在促胎肺成熟后即可终止妊娠，在治疗期间若出现早产迹象或高度怀疑胎儿缺氧或肝功进一步恶化，即使不足36周，仍应积极给予促胎肺成熟后剖宫产终止妊娠。
孕期检查时，对有明显皮肤瘙痒的孕妇首先应检查胆汁酸，若无异常，妊娠32周起应常规行TBA检查，每1～2周复查以避免漏诊或迟发病例。轻度ICP一般在妊娠37周左右终止妊娠，无剖宫产手术指征的可选择阴道试产，但多数孕妇及家属不愿承担试产风险，而选择剖宫产手术；重度ICP一旦发现立即住院治疗，在严密监测胎心音及宫缩的前提下，积极药物联合治疗，3～5天复查TBA及肝功以观疗效，治疗效果好则妊娠满37周手术，若治疗过程中TBA持续升高，妊娠满34周则可手术终止妊娠。目前医疗环境恶劣，ICP主要影响胎儿预后，一旦围产儿死亡，不能被孕产妇及家属所接受，在临床上或多或少存在过度干预倾向。
ICP仅在妊娠期对孕妇有影响，其主要影响就是导致不良围生结局。在不明原因的胎死宫内中，有50%以上都是ICP所导致的，长时间的ICP可能导致慢性胎盘功能不全、慢性胎儿宫内缺氧，ICP母胎胆汁酸浓度增加以及胆汁酸毒性作用均可能导致胎儿慢性缺氧加重、胎儿急性缺氧、胎粪污染，严重者胎死宫内。孕妇TBA水平与围产儿预后密切相关，TBA不仅是诊断分度及指导治疗的指标，也是监测治疗疗效的指标，还能预测围产儿预后，故针对ICP孕妇，临床中除积极应用药物降胆汁酸及保肝辅助治疗等处理外，胎心监护及TBA监测尤为重要。
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