论文摘要
目的:分析近三十年来慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure,CHF）住院患者利尿剂的应用情况,袢利尿剂对电解质、肾功能的影响,以及利尿剂的剂量和不同种类与CHF住院患者病死率的关系,进一步探讨如何合理使用利尿剂才能使CHF患者获得更大益处。方法:采用回顾性病例研究方法,收集天津医科大学第二医院心脏科1980年1月-2007年8月的慢性心力衰竭住院病例2555份（心功能NYHAⅢ、Ⅳ级）,详细记录患者的基本临床特征、病因、心脏超声及实验室检查结果、治疗药物及预后等。分别按照年龄、性别、心功能分级（NYHA）、病因、年代、袢利尿剂的每日平均剂量及是否合用保钾利尿剂等分组进行分析、比较。结果:1.入选2458例,共1660例患者住院期间使用利尿剂（67.5%）,其中静脉袢利尿剂应用最多（64.0%）,其次是安体舒通（44.4%）和双氢克尿噻（16.3%）。使用两种至两种以上利尿剂的患者达全体的32.1%,主要为袢利尿剂与安体舒通合用（25.4%）。2.按照年代分组:利尿剂在CHF治疗中占有重要地位,特别是在心功能NYHAⅣ级、风湿性心脏病及扩张性心肌病患者中,各年代利尿剂的应用率均较高（61.2%vs 71.0%vs 66.5%,P＜0.05）,其中醛固酮受体拮抗剂-安体舒通的使用率呈增加趋势（22.7%、25.8%、33.9%,P＜0.001）。且随年代变迁,利尿剂与血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin-converting enzymeinhibitor,ACEI）、β-受体阻滞剂的联合应用亦有增加趋势。患者住院期间病死率2000年以后明显减少（9.5%vs 8.9%vs 5.3%,P＜0.01）,住院天数亦明显缩短（中位数为25天、13天、11天,P＜0.01）。3.按照袢利尿剂剂量分组:①与低剂量组患者比较,高剂量组风湿性心脏病患者比例较大,冠心病相对较少,且该组患者年龄、入院收缩压、舒张压、血浆白蛋白、血红蛋白、血钠、血钾水平均较低,而血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）水平则明显较高。②随着袢利尿剂剂量增加,院内获得性低钠、低钾血症的发生率也呈增加趋势,四组分别为2.9%、9.5%、13.3%、21.9%（P＜0.001）和4.8%、13.3%、16.7%、20.7%（P＜0.001）。多因素分析显示,大剂量袢利尿剂是发生院内低钠、低钾血症的独立危险因素,袢利尿剂剂量每增加40mg,发生低钠、低钾的危险性分别增加1.521倍（OR=2.521,P＜0.001）和0.448倍（OR=1.448,P＜0.001）。③对有院内肾功能复查结果的376例进行亚组分析。高剂量组出院时BUN和BUN/Cr较入院时明显升高（均P＜0.01）,无利尿剂组出院时BUN、Cr、BUN/Cr较入院时明显下降,均具有统计学意义。④随着袢利尿剂剂量增加,四组患者住院病死率呈增加趋势,分别为5.8%、7.3%、8.7%、20.5%,且高剂量组与其它三组比均具有统计学差异,其它三组间病死率无统计学差别。使用多变量的Logistic回归分析校正危险因素后,袢利尿剂剂量＞80mg是CHF住院患者死亡的独立预测因素,并且袢利尿剂剂量＞80mg比＜80mg使用者死亡危险增加59.3%（OR=1.593,P=0.037）。⑤随着袢利尿剂剂量的增加,患者住院天数逐渐延长,四组中位数分别为10天、13天、14天和16.5天,P＜0.001。对影响住院天数的危险因素进行多元线性回归,结果得到袢利尿剂每日平均剂量、年龄、肌酐、病程、血钠水平均为影响住院天数的独立因素,其中袢利尿剂（Beta=0.181,t=7.175,偏相关系数0.179,P＜0.001）与住院天数的关系最为明显。4.按照是否合用保钾利尿剂分组:非保钾利尿剂组住院病死率明显高于合用组及无利尿剂组,分别为15.1%、6.9%、5.8%（x2=33.742,P＜0.001）,而合用组患者虽然各项指标显示比无利尿剂组病情严重,但两组病死率无统计学差别。三组院内高钾血症的发生率无统计学差异。结论:利尿剂在CHF治疗中占有重要地位,各年代利尿剂应用率均较高,特别是在心功能NYHAⅣ级、风湿性心脏病及扩张性心肌病患者中。利尿剂与ACEI、β-受体阻滞剂的联合应用亦呈增加趋势,但与指南差距仍较大。随着袢利尿剂剂量增加,院内获得性低钠、低钾血症的发生率也呈增加趋势。大剂量袢利尿剂可能是CHF患者住院病死率增加和住院天数延长的独立预测因素。非保钾组病死率明显高于合用组及无利尿剂组,而合用组患者虽然各项指标显示比无利尿剂组病情严重,但两组病死率无统计学差别。提示袢利尿剂与保钾利尿剂合用可以减少CHF住院患者病死率。临床中应恰当、规范地使用利尿剂,并加强与ACEI及β-受体阻滞剂的联合应用。
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