单海峰季新荣
（江苏省南通市通州区人民医院普外科江苏南通226300）
【摘要】目的：探讨腔内激光治疗大隐静脉曲张的近期疗效。方法：对2013～2015年开展的91例129条肢体的临床资料进行回顾性分析和总结。结果：单肢手术时间45（30～60）min，术后住院7（5～14）d，切口Ⅰ期愈合，恢复良好。术后随访3个月到2年，有3例局部复发。结论：腔内激光治疗大隐静脉曲张近期疗效确切，创伤小。
【关键词】腔内激光；大隐静脉曲张
【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）12-0132-02
外科治疗原发性和单纯性大隐静脉曲张的标准方法是大隐静脉高位结扎加剥脱术，疗效肯定，但存在创伤大、恢复慢、疤痕多等缺点。近年来，治疗大隐静脉曲张的新技术不断涌现，如腔内激光治疗、冷冻剥脱技术、超声引导下泡沫硬化治疗、射频消融等。[1]我国2003年首次报道了腔内激光技术治疗大隐静脉曲张的应用。[2]目前该方法已经在国内外广泛开展。我院自2013年采用经皮腔内激光联合高位结扎术治疗大隐静脉曲张91例，疗效满意，现报告如下。
1.临床资料与方法
1.1一般资料及设备
本组91例，男51例，女40例，年龄35～76岁，平均56.2岁。双下肢病变38例，单侧肢体病变53例。5例7条肢体曾有硬化剂注射史。按国际静脉联盟分类标准：C2(下肢浅静脉曲张)129条肢体；C3(伴肢体肿胀)65条肢体；C4(色素沉着)45条肢体；C5(已愈合的溃疡）13条肢体;C6(溃疡)7条肢体。全组均行下肢静脉造影，证实深静脉通畅，瓣膜功能良好。本院采用的半导体激光治疗仪（上海），波长980nm，光纤终端功率1～15W。配有18G套管穿刺针，5F导管鞘及介入导管。
1.2手术方法及术后处理
术前用标记笔在皮肤表面标记曲张的大隐静脉位置，所有的病例均采用硬膜外或硬腰联合阻滞麻醉。于腹股沟韧带股动脉搏动点内下方约2cm处沿皮纹作3cm切口，寻及大隐静脉主干，依次切断结扎各分支，于股隐静脉交界远端0.5cm处双重结扎大隐静脉主干。在内踝前方以18G套管穿刺针穿刺大隐静脉主干，置入超滑导丝至大隐静脉结扎处，沿导丝置入5F导管，退出导丝，沿导管置入光纤，连接激光治疗仪，透过皮肤看到光纤末端红光闪烁，在红光引导下将光纤送至大隐静脉结扎处附近。激光功率设置为12W，脉冲时间1S，间隔时间1S。术者边发射激光灼闭曲张静脉，边同步后撤导管和光纤，后撤速度为5～10mm/s。助手同时用湿纱布压迫大隐静脉主干，促使静脉壁闭锁。如内踝处导管放置困难，则从股部大隐静脉结扎远心端逆行放入光纤。如遇静脉过度曲张或狭窄等情况，插管穿刺一次不能完成，则分段分次完成。主干处理完毕后，对于曲张的静脉分支，采用多点穿刺，直接导入光纤导管烧灼治疗，根据分支粗细程度调低光纤功率。对于严重迂曲成团的浅静脉，则取小切口，行点式剥脱去除。对于口径较细而无法穿刺成功的曲张静脉，则在其表面用尖刀片做3～5cm小切口，做点状抽拨，切口不缝合。对合并溃疡的肢体，则在溃疡周围多处穿刺，激光烧灼溃疡周围的异常静脉。所有患肢用弹力绷带加压包扎5～10天（平均7天），穿弹力袜3个月。手术当天卧床，次日下床活动，逐步增加活动量，使用丹参等活血化瘀药物以预防血栓形成。对于大隐静脉曲张伴感染患者，术前术后均使用适量抗生素。
2.结果
91例均顺利完成手术，切口Ⅰ期愈合，无伤口感染者，患者术后恢复良好。平均单肢手术时间45（30～60）min，术后住院7（5～14）d。大部分患者下肢症状减轻或消失。有色素沉着、皮炎等皮肤营养不良者1个月复查时均不同程度减轻，7例有活动性溃疡者经2～6周换药后愈合。大部分患者沿大隐静脉或分支走向出现条索状硬结现象，局部轻度疼痛，使用硫酸镁湿敷、理疗后，1～3月可软化或消退。有5例8条患肢出现皮肤灼伤、水泡，均为早期开展的病例，术后两周均自愈。12例20条患肢出现皮下淤血，主要发生在大腿下段及小腿点扎处，多数患者一月内消退。6例6条患肢出现隐神经损伤，表现为以内踝区或小腿内侧皮肤感觉异常，均于3个月后消失。术后随访3个月到2年，彩超检查大隐静脉主干均无血流。有3例局部复发，在局麻下二次手术后改善。无深静脉形成、肺栓塞等严重并发症。
3.讨论
为保证手术效果，不论传统手术或激光治疗，术中均需确保有效关闭股隐静脉瓣膜及相应属支的结扎和离断。有研究表明，无论是810nm还是980nm波长的腔内激光治疗，同传统手术相比术后1年以及2年的复发率并无明显差别，说明不同波长的激光治疗的效果相似。[3]静脉腔内激光密度(LEED)是决定激光治疗效果的主要因素，有效激光功率与静脉壁的直径、光纤移动速度成反比。光纤移动速度5mm／s，对直径3、5、8mm静脉激光功率分别为lO、12、15W为宜。光纤移动速度达10mm／s时，即使加大激光功率，也可能造成静脉壁损伤的深度不够，或损伤不连续，导致术后复发几率增大。[4]对于曲张严重、高度扩张或形成巨大静脉团的病例，因静脉腔宽大，激光治疗无法使所有静脉壁均匀受热、闭合，不能保证手术质量。[5]我们常规术前造影，测量曲张静脉直径，发现直径<6mm治疗效果最佳，直径<8mm在治疗过程中光纤的退行速度要慢一些才能保证预后，直径>10mm的治疗效果相对欠佳。本文中3例局部复发，可能与术中退行速度过快有关。
激光治疗虽有许多优点，但仍可发生各种并发症：(1)局部条索状硬结、红肿及疼痛：与激光烧灼导致静脉壁损伤、无菌性炎症反应、弹力绷带压迫不确切而形成局部淤血等有关。术后准确包扎，避免局部松脱或卡压过紧，包扎患肢以有收紧感但足背未见明显肿胀为宜。理疗、热敷、使用活血化瘀药物等常能促进恢复。(2)皮肤灼伤：主要表现为激光治疗部位皮肤充血、水肿、水疱。多见于胫前等皮下脂肪较少的部位，预防措施是在处理膝下大隐静脉主干及属支时，在皮下注射生理盐水，同时降低激光功率、加快退行速度、适当减小压迫力度。（3）皮下淤斑：主要原因有导丝导管或光纤刺破血管、激光功率过大烧破血管、压迫不良。因此插入导丝时动作应轻柔，若导丝在行进过程中遇到较大阻力，须变换角度和方向。(4)隐神经损伤：由于隐神经在胫前内侧与大隐静脉伴行，激光产生的热效易造成邻近隐神经损伤而出现相应分布区域的感觉异常。保证光纤在血管腔内，适当降低激光功率或加快光纤回退速度即可避免。(5)深静脉血栓形成：激光治疗后下肢血液处于高凝状态、下肢活动受限等是发生该并发症的常见原因。对于肥胖及高脂血症患者，应特别重视。术后早期穿弹力袜下床活动以及活血化瘀治疗是有效的预防方法。此外，需警惕激光光纤经交通支插入深静脉，导致深静脉损伤继发血栓形成。因此，术前做好标记，术中在红光引导下操作是必须的。
综上所述,腔内激光治疗大隐静脉曲张安全、有效、创伤小，操作相对简单，但应采取个体化治疗原则，严格掌握适应证，规范操作，必要时联合其他手术方法，尽量避免并发症的发生。
【参考文献】
[1]McBrideKD.Changing?to?endovenous?treatment?for?varicoseveins:howmuchmoreevidenceisneeded?[J].Surgeon,2011,9：150-159．
[2]杨煜光，刘鹏，王非，林凡，曹德生．激光治疗大隐静脉曲张．中日友好医院学报[J].2003，17：76-77．
[3]刘阳,黎一鸣,杨文彬,曹罡.腔内激光与传统手术治疗大隐静脉曲张的荟萃分析.中华医学杂志[J].2013,93(23)：1822-1826.
[4]王秉松,杨歌,史洪涛.EVLT联合大隐静脉高位结扎术治疗下肢静脉曲张疗效观察[J].2011,51(14)：68-69.
[5]王国栋,王保起,刘玉香,冯振同,张靖.腔内激光治疗大隐静脉曲张临床观察[J].河北医药.2010,32(2)：177-178.