重症监护病房内呼吸机相关性肺炎的预防及护理

顿秀茹

河北省丰宁县医院重症医学科河北承德068350

【摘要】

目的:探讨ICU患者呼吸机相关性肺炎(VAP)的护理.方法:对我科2011年1月至2013年1月ICU收治的50例经口插管、气管切开机械通气患者采取针对性护理措施，了解VAP的发生情况。结果：50例机械通气患者在住院期间发生VAP10例,发生率20％。结论：做好相关性肺炎的护理、预防是降低VAP发生率和死亡率的有效措施。

【关键词】机械通气；呼吸机相关性肺炎；护理

【中图分类号】R5631

【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12031001

随着医学的不断发展，呼吸机的广泛应用也导致多种并发症发生率明显上升，其中呼吸机相关性肺炎(VAP)是患者接受机械通气48h后最常见的严重肺部感染并发症，严重威胁患者生命，因此，探讨VAP的临床特点，针对性采取预防措施，对于减少或避免VAP的发生具有重要意义。本文总结了2011年l月至2013年1月共收治50例行机械通气4d以上患者VAP的护理措施，临床效果良好，现报道如下

1临床资料

11一般资料。本组50例，男36例，女14例，年龄2082岁。发生VAP10例。人工气道建立方式：经口气管插管4例，气管切开6例，慢性阻塞性肺疾病1例,脑出血2例，颅脑外伤6例，多发伤1例。

12VAP诊断标准：按照中华医学会呼吸病学分会《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》的VAP标准圈,机械通气时间t>48h,具备以下2项以上表现，即可诊断为VAP：(1)体温>38℃。(2)外周血白细胞(WBC)总数升高>10×109／L或<4×109／L。(3)气管吸出物定量培养阳性,分离出新的病原菌，WBC>25个／低倍镜视野,鳞状上皮细胞<10个／低倍镜视野。(4)胸部x线片提示肺部出现新的或进展中的浸润病灶。

13结果。本组病例先后发生10例VAP,发生率为20％；因VAP死亡4例占8％。

2预防与护理

21环境消毒管理。我科主要依靠开窗通风，空气净化机，定时开窗通风，3次／d，30min／次，保持室内空气流通，科室床位12张，每张床使用面积≥15ｍ２，床间距≥1ｍ；单间病房使用面积≥18ｍ２。保持室内温度2225℃，湿度50％～60％；用含氯消毒液湿抹地面、病床等设施至少2次／d,及时处理病室内的医疗废物，患者转出和死亡后做好终末消毒工作。各项治疗和操作集中进行，定期监测病室的空气培养菌落数。

22严格消毒灭菌。(1)做到一床一瓶消毒剂,提高临床医务人员洗手的依从性，把手部清洁作为诊疗操作的基本步骤来完成。定期进行医务人员手部细菌监测，以有效避免交叉感染的发生。(2)使用一次性氧气湿化瓶和吸痰负压瓶。及时添加湿化水，严格按使用期限更换湿化瓶、吸痰负压瓶及连接的外套管集中销毁。(3)呼吸机管路及其配件采用予真空高压消毒，使用时间长的每周更换一次管路，有污染的管路及时更换，以减少交叉感染。

23呼吸道管理。(1)本组病例均选择组织相容性较好的一次性高容低压气囊硅胶套管作为通气导管,型号相当，以减少气道刺激，预防VAP发生。(2)严格执行无菌操作，吸痰时必须戴无菌手套，严格吸引顺序；先吸净气管内痰液，再吸净口、鼻腔内的分泌物，绝对禁止吸引颠倒。(3)及时翻身、叩背，加强气道湿化。①持续呼吸机湿化罐湿化，水温保持在3235℃，使用中及时向湿化罐内添加蒸馏水。②向气管内间断或持续泵入湿化液,一般选用045％生理盐水作为湿化液，吸痰前后也可滴人510滴，预防痰痂形成阻塞气道，痰液稀薄者湿化液用量酌情减少。③呼吸机通气环路中的冷凝水是高污染物，细菌主要来自患者口咽部，因此要保持螺纹管中段低于患者头部,储水罐要放在呼吸机环路的最低位，定时排空储水罐及螺纹管道中的冷凝水，在进行一切操作时注意避免冷凝水倒流入气道。

24预防误吸和反流:在气道开放、接受机械通气治疗的患者中,尤其是对于存在肺部严重基础疾病的患者,反流物误吸导致的胃．肺感染途径已经成为呼吸机相关性肺炎(VAP)的重要原因引起。胃肠反流的发生与体位、置管位置、喂养方式、药物干预等多种因素有关为降低反流物误吸的风险，临床上常采取多种干预措施。呼吸机辅助呼吸的患者在进行肠内营养的过程中保持半卧位>30以上,是最重要的独立保护因素，与其他研究结果基本吻合。

25口腔护理:口咽部定植菌误吸是机械通气并发VAP最重要的机制和途径。一般25％碳酸氢钠溶液为弱碱性药液，可以提高口腔pH值，改变微生物的酸性环境，使口腔pH值保持在正常范围(pH值6671),有效抑制微生物的生长.同时用25％碳酸氢钠溶液对口腔进行擦洗加冲洗，使原本积聚或附着于颊部、舌、咽部、气管导管处的分泌物及定植菌随着冲洗液被吸出；明显降低了口腔感染率，减少了口腔细菌的定植，从而达到切断胃、口咽．肺部细菌感染中间途径,减少肺部细菌感染的发生。

26增加机体防御功能。使用机械通气的患者，呼吸道和肺的正常防御机制受到损害,人工气道的建立破坏了正常黏膜的免疫屏障,合并肺部感染的机会明显升高；发生VAP患者的免疫球蛋白IgA值也明显低于未发生VAP的患者，因此对MV的患者加强营养支持，提高患者机体抵抗力,维持内环境的平衡,合理使用糖皮质激素,有助于减少VAP的发生。

27早期撤机：缩短机械通气时间。呼吸机使用时间越长，VAP的发生率就越高。对于清醒患者，医护人员一定要做好撤机前的健康教育。采用暗示、诱导方法，进行间断停机;停机时,严格掌握各监测指标的变化,根据血氧饱和度和患者的具体情况调节氧流量.

3小结

呼吸机相关性肺炎发生的主要原因：患者年龄较大、营养状况较差，其机体的免疫力较低，患者的肺部功能差，抵抗细菌入侵的能力差，对入侵的细菌也没有强有力的消除能力易被病原菌感染；机械通气时间越长,对患者正常的呼吸系统的防御能力损害越大,呼吸机的污染,也会随着时间的增加而增加,细菌可随着呼吸机的气流进入患者气道,并逐渐入侵患者肺部,并发肺炎。因此,医护人员需要对高危的患者加强治疗和护理，在积极治疗患者原发病的同时,为患者创造各种条件,使其能够尽早撤机。加强管理呼吸机的过滤器、湿化器等部分，定期进行消毒。对营养状况较差或老年患者,应加强肠外营养的供给。在病原菌被分析出后，采用敏感抗生素治疗，以取得更好的治疗效果。本组病例通过加强环境的消毒管理，严格消毒灭菌，加强呼吸道管理，预防误吸和反流等，有效降低了该病的发生率和死亡率,提高ICU患者的生存率

参考文献

［1］蔡少华.呼吸机相关性肺炎的诊断研究进展.中国危重病急救医学2000,12(9):566567

［2］姜建平，唐凯.等．重型颅脑损伤患者呼吸机相关性肺炎的高位因素分析.中国基层医药,2011,18(9):26532654

［3］江东红，曾清.气管切开患者ICU内肺部感染分析与护理对策．中华护理杂志,2001，36(3):179

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