广西南宁横县人民医院泌尿外科530030
【摘要】目的：总结基层医院开展经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的经验。方法：回顾性分析我院2014年5月-2016年5月间收治的256例上尿路结石患者临床资料，全部患者均在我院接受经皮肾镜取石术治疗，回顾性分析结石清除率等指标。结果：88.67%一期取石，11.33%二期取石，全部均手术成功，无中转开放性手术病例。手术时间为（65.3±16.5）min。结石清除率为96.48%，并发症发生率3.52%，经对症处理恢复。结论：经皮肾镜取石术治疗上尿路结石效果确切，患者术后恢复快，在有条件的基层医院可以推广应用。
【关键词】经皮肾镜取石术；上尿路结石；结石清除率
【中图分类号】R699.2【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）12-135-01
经皮肾镜取石术是目前临床上公认治疗上尿路结石的首选方法，具有微创、安全有效的特点，在泌尿外科领域中得到广泛开展和应用[1]。而在基层医院，受到医疗设备、医护人员业务素质等的限制，不少医院仍然难以开展经皮肾镜取石术。对此，回顾性分析我院256例上尿路结石患者行经皮肾镜取石术的临床资料，总结基层医院开展该术式的注意要点，报道如下。
1资料与方法
1.1基础资料
本研究中的256例患者为我院2014年5月-2016年5月间收治的上尿路结石患者，全部患者的临床资料均齐全。其中男141例，女115例，年龄在17-82岁，平均（54.1±10.5）岁，其中左侧结石102例，右侧结石115例，双侧结石39例。结石大小在16-95mm。平均（32.7±9.5）mm。
1.2方法
患者取斜仰联合截石位，行腰硬联合硬膜外麻醉后，在B超机的指引下进行定位穿刺，在输尿管镜下插入输尿管导管，导管的尾部从尿道外口引出，外接输液器持续输注生理盐水形成人工肾积水，然后进行肾穿刺。应用B超机从患者的腰背部第12肋缘开始纵行扫查患肾部位和结构等，准确获知肾盂、结石情况等。然后将患侧肾盂水平线与腋后线、肩胛下角线的交叉区域作为穿刺区，穿刺到肾盏后退出针芯，接着置入斑马导丝至肾盏，切开皮肤和筋膜约0.6-1.0cm，沿着导丝使用筋膜扩张器扩张肾通道，并留置Peel-away鞘。若穿刺后流出脓性液体，则可能存在肾积脓或是严重感染，应经鞘置入肾造瘘管行二期碎石。若流出的液体清亮，则将肾镜通过肾通道插入到肾集合系统中，先进行生理盐水的持续灌注冲洗，然后置入碎石器械，其中若结石位于输尿管上段，则使用钬激光器械碎石；若为肾结石，则使用气压弹道碎石系统取石，其中较大的结石用鳄鱼嘴钳取出，较小的结石则通过灌洗液冲出。检查确认结石全部取尽后留置双J管作为输尿管内支架和肾造瘘管。
1.3观察指标
观察结石清除率、手术时间、术后并发症发生率。
2结果
本组256例患者全部手术成功，无中转开放性手术病例，其中227例（88.67%）一期取石；29例（11.33%）二期取石。结石清除率为96.48%（247/256）。手术时间在43-110min，平均（65.3±16.5）min。术后并发症发生率上，出现2例出血，3例感染，4例胸腔积液，发生率为3.52%，经对症处理后均恢复。
3讨论
上尿路结石的处理是泌尿外科治疗的一个难点，尤其是其中的肾脏铸型结石、肾脏多发结石等复杂性结石是临床治疗难点[2]。在临床治疗中，经皮肾镜取石术是治疗上尿路结石的首选方法，具有微创、安全、高效、彻底等优点。随着碎石设备的快速发展，经皮肾镜取石术的优势更加明显，碎石成功率明显提高，且手术时间有所缩短，术后并发症减少[3-4]。目前临床上常用的碎石设备主要是气压弹道碎石、钬激光碎石、超声碎石等。
由于基层医院医师的手术技巧掌握能力相对更低，故而更容易出现术后并发症，影响到患者的术后恢复。笔者认为，在有条件开展经皮肾镜取石术的基层医院，在手术中需做到如下几点，提高手术治疗效果。①简化扩张的程序。在肾通道扩张中，直接使用16F筋膜扩张器扩张，避免导丝滑出，降低出血的风险，且能保证通道扩张的一次性成功。②肾通道建立中遵循宁浅勿深的原则，对于积水较少或是无肾积水的患者，先留置输尿管导管，定位穿刺前先建立人工肾积水，然后在B超机的指引下穿刺，然后置入肾镜观察结石情况。③合理确定穿刺点的范围。穿刺部位过于靠后，那么肾移动位置大，肾穿刺针能顺利进入，但是筋膜扩张器却无法进入；若穿刺部位过于靠前，那么又可能出现肾贯通伤，应在B超机的指引下合理确定穿刺点区域。④碎石技巧。利用碎石设备将结石粉碎后，利用输尿管导管灌注生理盐水，通过水的冲击压力将结石冲出，从而有效缩短手术时间。若结石较大，则避免多次同一个方向碎石，以免造成肾集合系统的穿孔等。在碎石中应用Peel-away鞘顶住结石后再碎石，这样能避免小碎石漂至肾盏等部位，确保结石全部清除。在结石较大时，可使用气压弹道碎石器械，其碎石效率高，能在一定程度上缩短手术时间。⑤术后并发症的预防。术后并发症主要是出血、感染、肾集合系统的损伤等。做好术前准备、术中谨慎操作、术后加强预防性治疗和护理，有助于预防并发症的发生，促进患者的康复。例如：在出血并发症上，精确定位和穿刺能减少出血的发生；术中取石时角度不宜过大，以免引起肾盏的损伤引发出血。若术中出血多影响术野的，夹闭Peel-away鞘后观察5-10min仍然继续出血的，应立即终止手术，行压迫止血，行二期取石术。
综上所述，在基层医院开展经皮肾镜取石术治疗上尿路结石是可行的，把握围术期要点有助于预防并发症的发生，彻底清除结石，促进患者的早日康复。
参考文献
[1]王锐,门晓炜,刘晓丽,等.无管化经皮肾镜取石术与标准经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的临床疗效对比[J].实用医学杂志,2012,28(11):1830-1832.
[2]李淦洪,罗金泰.无管化经皮肾镜取石术处理非复杂型上尿路结石的疗效[J].广东医学,2013,34(2):295-296.
[3]阿不力孜·司马义,艾尼瓦尔·玉苏甫,王晨宇,等.B超引导下超微通道经皮肾镜取石术治疗小儿上尿路结石的效果分析[J].中华泌尿外科杂志,2016,37(4):262-264.
[4]陈文彬,崔书平,刘飞,等.微创经皮肾镜取石术治疗儿童上尿路结石39例疗效分析[J].疑难病杂志,2014,(10):1031-1033,1037.