刘惠兰（湖南省湘阴县人民医院414600）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)01-0285-02
【摘要】目的总结胆囊结石合并高血压患者行腹腔镜胆囊切除术的围术期护理体会。方法随机选取42例胆囊结石合并高血压患者，将42例患者随机分为两组：观察组31例，施行腹腔镜胆囊切除术；对照组11例，施行开腹胆囊切除术。结果A两组病例均成功完成，无严重并发症发生及死亡病例，所有患者均痊愈出院。观察组手术时间、术中出血量、进食时间、住院时间等均较对照组患者减少或降低。结论加强围术期的整体护理是胆囊结石合并高血压患者成功进行腹腔镜胆囊切除术的重要保证。
【关键词】腹腔镜胆囊切除术胆囊结石高血压围术期护理
据全球统计，胆石症的罹病率在4％-10％左右，传统的剖腹式胆囊切除术存在诸多问题如术后伤口疼痛、伤痕不雅影响日常生活、住院时间长及术后复原缓慢等。近年来，随着医学科技的发展，腹腔镜胆囊切除手术(LC)得以广泛使用。腹腔镜手术是一种高科技微创手术方式，具有术后疼痛轻微、伤痕细微、住院天数减短、术后恢复迅速等，是目前治疗胆囊结石安全有效的方式。高血压患者由于自身生理状况，对手术耐受力较一般正常人群较差，围术期护理不当较易发生并发症。因此，进行适当有效的护理干预，可使高血压患者顺利度过围手术期。我院2004年6月-2007年3月，以腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并高血压患者临床疗效满意，现将护理体会报告如下。
1临床资料
1.1研究对象
选取我院2004年6月-2007年3月收治的胆囊结石合并高血压患者42例，其中男23例，女19例；年龄25-75岁，平均48.7岁。全部病例经B超检查诊断确诊为“胆囊结石、胆总管无扩张无结石”。入院前已知高血压病史31例，入院后检查确诊11例。42例患者均符合手术适应症，无禁忌症。将42例患者随机分为两组：观察组31例，施行腹腔镜胆囊切除术；对照组11例，施行开腹胆囊切除术。
1.2手术方法
腹腔镜胆囊切除术：患者术前行全身麻醉，采用经腹手术方式。在腹腔切三个0.5-1cm的切口，一个在剑突下方，一个在右侧肋骨弓中点下方0.5cm左右，第三个在肚脐眼外约1cm。在肚脐切口处向腹腔注入CO2气体，使腹腔膨胀隆起，在肚脐眼切口处插入套针，放入腹腔镜，将腹腔内的画面传至电视上，在另外两个切口上插入操作钳，靠这两个操作钳来完成胆囊切除术，切除的胆囊再从肚脐切口处拉至腹腔外，最后把肚脐眼切口处的腹腔缝合，用无菌敷料消毒包扎三个伤口。
开腹胆囊切除术：选用持续硬膜外阻滞麻醉，经右腹直肌切口或右肋缘下斜切口进腹，常规探查腹腔脏器，分离胆囊周围粘连，提起胆囊壶腹部，紧靠胆囊颈部解剖出胆囊管，分离出胆囊动脉，在准确辨明胆囊管、胆总管、肝总管3者关系后，在距胆总管约0.5cm处胆囊管近端结扎两道，剪断胆囊管，移除胆囊。
1.3统计学处理
比较两组手术时间、术中出血量、进食时间、住院时间等指标，数据经统计学处理，采用t检验。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理
高血压患者本身具有易激动、焦虑等特点，加之术前担心手术能否顺利，以及对手术的恐惧，担心愈后及经济承受能力，因此往往表现为焦虑、烦躁不安等不良情绪。护理人员应充分了解每个患者的不同心理，使用安慰性语言有针对性地给予心理辅导，耐心向患者及家属介绍施行手术的必要性、手术危险性、可能发生的并发症、具体手术方式、麻醉方法及术后恢复情况、效果，通俗易懂地讲解疾病相关知识、麻醉及手术具体过程、手术室设备、术者技术以及术后可能发生不适的原因、具体恢复时间、治疗及术后注意事项等相关细节，以取得患者及家属的信任，使其有一定心理准备，为手术和预后康复打好基础。
2.1.2术前检查
行腹腔镜手术前，对患者进行全身检查，除了解胆囊疾病本身外还应全面了解患者的全身情况，针对特殊情况做好对症处理的准备。
2.1.3术前血压监测
术前对患者每天定时测量血压2次。对于血压过高或不稳定的患者，首先控制高血压。对高血压患者，控制在血压的70％左右，血压太高增加心脏负担，可致心肌缺血；血压太低，会使冠脉灌注不足。遵医嘱使用降压药及改善心脏功能的药物，服药时应向其说明用药的重要性及注意事项，严格遵医嘱掌握药物剂量及间隔时间。
2.1.4能量摄入
由于有些胆囊结石患者病史较长，严重影响消化功能，造成消化功能退化，加上高血压或伴有其他慢性疾病对于饮食的限制，能量摄入会受到影响，降低抗感染能力，减少对手术的耐受力，大大影响术后组织修复和伤口愈合。通常患者术前可通过口服、注射或静脉输入高能营养提供能量，为手术做准备。
2.1.5皮肤准备
术前1d洗澡，清洁全身皮肤。剃除手术区域范围内的毛发，对长于1厘米以上可进入切口造成异物的汗毛均于术前半小时剃除。彻底清洗患者脐部，因切口紧靠脐缘，而脐部污物易积垢，清洗不彻底易造成切口处感染，因此要清洗消毒彻底。
2.2术后护理
2.2.1生命体征监测
加强心电监护，尤其要密切观察呼节律、血压、心率、血氧饱和度和心电图的改变情况，注意防止心肺功能不全的发生，并及时记录24h液体出入量。
2.2.2卧位
全麻未清醒前患者去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，专人守护，以防呕吐误吸。直至清醒生命体征平稳后取半卧位。
2.2.3呼吸道护理
全麻清醒前，注意保持呼吸道通畅，取去枕平卧，头偏向一侧，及时给予氧气吸入，术后常规吸氧2L／min-4L／min，促进肺换气，加大CO2弥散过程，减轻CO2气腹所致的酸中毒；清醒后采取半卧位，鼓励患者早期下床活动，并指导其作深呼吸和有效咳痰，痰液粘稠时注意给予雾化吸入，以防术后肺不张和肺部感染。
2.2.4腹部切口护理
术后注意每30min观察腹部体征，注意有无腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征，尤其保持切口干燥，观察切口敷料有无渗血。
2.2.5高血压特殊护理
对于高血压患者术后应严密监测血压变化，严重者可4h内30min测量1次，充分了解术后血压情况。同时密切观察可能引起血压升高的因素，如寒冷、焦虑、失眠、尿潴留等，发现问题后给予及时处理。有的高血压患者由于病程长，往往有潜在心肾功能不全病症。而血容量在短期内急剧增多时，可引起血压急剧升高，导致高血压危象、高血压脑病和急性左心衰等并发症。故补液量应满足患者生理需要量即可，输液速度宜慢。
2.2.6饮食护理
术后部分患者可能食欲不振和消化不良，因此待胃肠蠕动恢复后宜进食清淡、易消化、低盐低脂流食，根据消化情况逐渐过渡至半流食、软食、普食，少食多餐，忌油腻食物，避免过饱。因患者合并高血压应限制钠盐摄入，每天低于6g。保证充足的钾、钙摄入，多进食蔬菜水果。
3结果
两组病例均成功完成，无死亡病例，所有患者均痊愈出院。其中对照组术中并发症2例，1例胆道损伤，1例切口感染，用药处理后均好转，观察组无并发症发生。观察组手术时间、术中出血量及进食时间、住院时间等均较对照组患者减少或降低，P<0.05，具有统计学意义，见表1。
表1两组手术及术后恢复情况比较(x±s)
组别
手术时间（min）术中出血量(ml)进食时间（d）住院时间（d）并发症病例（例）对照组62±3197±482.7±0.611.0±3.02观察组41±2532±221.2±0.43.6±0.704讨论腹腔镜胆囊切除术是外科领域的一项技术革命，具有不用剖腹、出血少、对机体干扰小、术后恢复快、住院时间短和瘢痕小等优点，是目前治疗症状性胆囊炎、胆囊息肉的临床常用手术方法。胆囊切除术的围手术期护理随着腹腔镜胆囊切除术的发展而发展，对其进行安全有效的护理，对保证手术成功以及患者早日康复同时重要意义。但腹腔镜胆囊切除术同时带有与传统胆囊切除术胆道损伤同样的风险，而且腹腔镜手术也有其局限性，如遇到胆囊致密粘连、胆囊三角解剖不清、胆囊慢性炎性硬化萎缩等原因则仍需中转开腹手术。在手术治疗与护理过程中，护理人员要注意对于并发症的护理措施：（1）恶心、呕吐是腹腔镜手术的常见症状，主要是术中麻醉药物引起的中枢性呕吐。应安慰患者，嘱患者深呼吸，把头偏向一侧，防止呕吐物引起严重窒息。症状严重者及时给予对症处理。做好心理干预和口腔护理，保持患者面部及床单位的清洁。（2）胆道损伤为LC最严重的并发症。因此，对于手术难度较大、手术时间较长的患者，术后必须特别注意有无胆漏的发生。医源性胆道损伤一般以梗阻性黄疸或胆漏为主要表现，若发现患者具有手术后右肩部与上腹部疼痛、发热、肝功能各项指标升高，伴有腹肌紧张、压痛、反跳痛和皮肤巩膜黄染，小便深黄，大便变灰甚至陶土色，应及时报告医师处理。护理人员要及时告知患者术后注意休息，避免剧烈活动，注意保暖，避免上呼吸道感染引起咳嗽。（3）注意护理术后并发休克及胸腹水形成。除术中应正确操作外，在术后应严密观察患者有无恶心、腹胀、尿少、血压持续性下降、心率增快、脉搏细弱，继而出现腹水、胸水等肺动脉部分栓塞的临床表现。如出现上述情况，应采取加快输液扩容、纠正酸中毒、高流量氧气吸人并过量换气，强心、利尿、抗休克治疗，抽出胸、腹水，恢复肠蠕动等措施。
综上所述，在具体的护理工作中，除告知手术方式的优点，还要告知其手术风险，相关并发症的发生率，使患者对此项手术有充分的了解，以减少医患冲突的发生。施行腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并高血压时，注意加强饮食护理、心理护理、严密监测血压，防止切口感染，防止术后并发症是预后的重要环节，同时也是围手术期护理的关键，把握好这些关键环节，才能保障患者的健康痊愈。
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