社会医疗保险供方费用支付方式研究

论文摘要

[研究背景]社会医疗保险是国家为分担个人疾病风险所带来的损失而设立的,是补偿医疗费用的保险,而社会医疗保险承担医疗费用、抗御疾病风险的功能都是通过支付被保险人的医疗费用来实现的,这使得支付成为了社会医疗保险各方利益最直接、最敏感的环节,也是影响社会医疗保险各方行为的主要因素。其中,社会医疗保险费用支付的最主要最核心方面是保险机构向医疗服务提供方支付医疗费用的行为(简称供方支付)。供方支付方式多种多样,这些方式各有其优势与不足之处,而不完善的支付方式往往是造成近年来世界各国医疗费用快速上涨的主要原因之一。为了寻求一种既能有效的保障参保人医疗需求,同时又能将医疗费用控制在可接受范围内的支付模式,自1995年以来,我国各地进行了多种多样的支付方式的实践与探索,也形成了各自的特色。[研究目的]第一,收集国内社会医疗保险供方费用支付方式的研究证据,并建立数据库。第二,掌握国内各地区支付方式的改革历程及实施现状,探讨并比较各种支付方式在费用控制、服务质量、管理实施方面的优缺点,综合分析不同支付方式在配合使用时的混合方法要素。第三,提出完善我国社会医疗保险供方费用支付方式的建议,为决策机构制定或调整关于支付方式的政策提供参考。[研究方法]本研究的一系列方法步骤是参照Cochrane中心做系统综述的方法和标准。首先根据PICO原则制定检索策略和文献的纳入排除标准,然后根据检索策略检索文献,数据库主要包括CNKI、中文科技期刊数据库、中国生物医学文献数据库、Pubmed;将重复文献剔除,根据文献的纳入排除标准筛选文献,然后搜索文献全文；将纳入的文献逐一加以评价,并提取摘要和重要信息；最后对文献进行综合分析和整合,得出结论并提出建议。[研究结果]最终纳入文献65篇,其中5篇文献为理论研究,主要是从经济学及其衍生理论对支付方式进行的理论探讨,其余60篇为1995年到2010年的间现况调查研究,覆盖了全国18个省市。根据这些研究证据,我们系统分析了按服务项目支付、按服务单元支付、按人头支付、按病种支付以及总额预付制等5种国内主要的供方支付方式的优缺点,并分别从费用控制、服务质量、管理实施方面对它们进行了对比。然后根据各支付方式的特点,总结了不同支付方式混合使用的可能性及混合的方法要素。最后简要分析了镇江、北京、牡丹江等三个代表地区的支付方式的实施情况。[讨论与建议]结合在我国制定社会医疗保险供方费用支付方式时应注意的问题,提出以下进一步完善支付方式的建议：1.建立并完善社会医疗保险谈判机制；2.以总额预付制为基础,建立基金预算管理制度；3.逐步推进按病种支付方式的实施与完善；4.建立健全对医疗机构的考核制度和惩罚激励机制。

论文目录

• 摘要
• ABSTRACT
• 1. 引言
• 1.1 疾病风险和社会医疗保险
• 1.2 问题的提出
• 1.3 研究对象与范畴及相关概念
• 1.4 循证卫生决策和系统综述
• 1.5 研究目的
• 2. 资料来源与方法——系统综述的具体实施
• 2.1. 资料来源
• 2.2 系统综述的实施步骤
• 2.3 质量控制
• 3. 结果与分析
• 3.1 收录文献的一般特征
• 3.2 社会医疗保险供方费用不同支付方式的比较
• 3.3 社会医疗保险供方费用支付方式的混合模式
• 3.4 我国部分地区支付方式的选择及应用情况
• 4. 讨论与建议
• 4.1 制定社会医疗保险供方费用支付方式时应考虑的问题
• 4.2 完善我国社会医疗保险供方支付方式的建议
• 附录
• 参考文献
• 致谢
• 攻读学位期间发表论文目录
• 学位论文评阅及答辩情况表