论文摘要
目的:利用临床大样本回顾性研究,采用不同方案对中医症状进行赋分,了解其对证候疗效评价的影响,并且统计各症状的出现频率,以了解症状对证候的重要性。采用德尔菲法专家咨询,结合患者对症状影响程度的自身感受进行前瞻性研究,对功能性便秘（热秘证）证候构成进行确定,明确各症状对证候的重要程度,提取主症与次症,并结合临床研究结果,初步提出功能性便秘（热秘证）症状量化分级标准。方法:第一部,利用已有的一种中药新药Ⅱ、Ⅲ期临床试验大样本临床资料,针对不同方案症状赋分下的临床疗效及单项疗效等的变化,了解不同赋分对临床疗效的影响,以了解功能性便秘（热秘证）症状分级量化的原则,并且统计各症状出现频率,初步了解症状对证候的重要性。第二部分,查阅并分析中国知网及维普数据库（1989-2009年）收录的有关便秘中医证型分布、证候构成及功能性便秘主要相关症状的临床研究文献。统计热秘证的全部症状,并通过整理、压缩与合并等,形成一组证候构成备选条目,为后续的专家咨询及患者感受调查作准备。在此基础上,采用德尔菲法的调查问卷设计原则与调查组织原则,对专家咨询问卷进行设计,并组织专家针对热秘证中医症状原发性、其对疾病及证候特异性,症状对证候的重要程度（含五级分与排序）,症状临床发生频率、症状轻中重分级描述等项目进行咨询。当专家意见一致性较高时,停止问卷并进行统计分析。总结出功能性便秘热秘证的证候构成,确定其主症与次症。同时对100例热秘证患者进行症状影响程度调查,从患者角度确定热秘证的症状构成,并与专家咨询结果进行对比和组合,形成热秘证的证候构成,提取主、次症,并对症状的分级描述予以明确。最终结合临床研究结果,提出功能性便秘（热秘证）症状分级量化标准。结果:1.第一部分研究结果1.1临床试验资料对症状进行频数、频率等统计,结果大便干结等8个症状在临床试验的试验组与对照组中发生率由多到少的排序是一致的,均是大便干结、排便困难、排便间隔时间延长、腹胀、口干或口苦、小便短赤、颜面痤疮、肛裂便血。1.2不同赋分方案试验组与对照组中医疗效统计结果,赋分方案二的试验组与对照组在总有效率上出现了差异,P<0.05,原赋分方案在愈显率与有效率上试验组与对照组存在差异,P<0.05。其他方案在此两方面无差异,说明不同赋分对疗效具有一定的影响。1.3不同赋分方案证候总积分减少与主症积分减少相关性分析结果,原方案的主症改善与总疗效相关性最大,试验组、对照组相关系数分别为0.962和0.956,为极强相关。1.4单项症状疗效统计结果中,腹胀因由原方案的四级（0、1、2、3）变为方案三的两级（0、1）时,疗效比较发生了变化,方案三与其它方案的腹胀总有效率比较P<0.0001,具有统计学意义。2.第二部分研究结果2.1文献研究统计出该证的症状构成（含舌脉）计38条,对相同、相近条目予以压缩、合并,对于出现率小于30%的症状不予列入,确定17条症状列入备选条目池,即大便干结、腹胀、腹痛、口干、口臭、面红、身热、小便短赤、烦燥、少眠、食欲不振、舌红、苔黄燥、脉滑数。2.2德尔菲法专家咨询共组织两轮,两轮对调查的积极性分别为95.03%和100%。专家意见一致,第一轮问卷后删除食欲不振、面红、身热、少眠四症状。2.3在热秘证中医症状原发性、其与疾病与证候特异性统计中,排便困难、大便干结、排便次数减少、排便时间延长、苔黄或黄燥具有原发性;排便次数减少、大便干结、排便困难、排便时间延长对疾病特异,大便干结、排便困难、排便时间延长、口臭、口干、舌红、苔黄或黄燥对证候特异。2.4中医症状对证候重要性研究:第二轮调查全部症状对证候来说都较重要,都从不同的角度对热秘证诊断发挥作用,热秘证症状重要性由大到小排序为大便干结、排便困难、排便次数减少、排便时间延长、苔黄或黄燥、腹胀、舌红、口干、脉滑数、口臭、小便短赤、腹痛、烦燥。2.5症状轻中重分级描述中,排便次数经中重分别为2-3天/次,3-5天/次,大于5天/次;大便干结程度轻中重分别为粪便前部干结后部正常,粪便全部干结但可自行排出,粪便重度干结难以自行排出;排便困难程度轻中重分别为排便稍感困难,不影响生活,不需服对症药;排便比较困难,部分影响日常生活,需服对症药;排便非常困难,生活受影响,或服对症药效果不佳。排便时间延长程度轻中重分别为10-15min,15-30min,大于30min。腹胀程度轻中重分别为偶尔出现症状或需提醒方能意识到症状,能忍受;有症状但不影响正常生活,尚能忍受;症状严重明显影响正常生活,不能忍受。腹胀频率轻中重分别为偶尔发生,症状轻,可自行缓解;时常发生,时轻时重,排便后缓解;持续坠胀,难以忍受,排便后仍有不适感。腹痛程度轻度,不影响日常生活,可自行缓解;中度,部分影响日常生活,排便后缓解;重度,严重影响日常生活,难以坚持工作,排便后仍有不适感。腹痛频率轻中重分别为间断性,轻微症状可忍受,不影响生活;腹痛绵绵,部分影响正常生活,但能忍受;腹痛迁延不止,生活受到影响,不能忍受,需用止痛药。2.6患者对症状影响程度自身感受调查结果:均数在3（即认为症状重要性为一般的）以上的症状有排便次数减少、大便干结、排便困难、排便时间延长、腹胀、颜面痤疮和肛裂便血,说明患者对这些症状对自身影响较为关注,症状影响较大。而觉得腹痛、口臭、口干、烦燥、食欲不振、尤其是均数低于2（即症状不重要）的症状如小便短赤、面红、身热、少眠对自己影响不大,或者此症状发生率较低。与专家问卷调查结果基本相符。2.7综合专家与患者自身感受,最终确定功能性便秘热秘证证候构成为大便干结、排便困难、排便时间延长、排便次数减少、腹胀、口干、口臭、小便短赤、颜面痤疮、肛裂便血、舌红、苔黄或黄燥、脉滑数。主症:大便干结、排便困难、排便时间延长、排便次数减少、舌红、苔黄或黄燥,其他为次症。结论:1.利用大样本临床资料进行赋分研究的同时,通过症状分布研究,统计出的临床实际结果与专家意见及患者感受相吻合。2.单项症状疗效受其评价标准影响,不同赋分方法只要对症状的分级未做改变,不论赋予多大权重,单项症状疗效不会发生改变。3.症状的二级赋分,将会使显效和有效疗效消失,使单项症状疗效降低,因此,对于临床发生率高,入组时严重级别多,而且可以分为多级的症状,在疗效评价设计时,不宜设计成二级赋分,应尽可能采用四级赋分,以保证全部疗效得以体现。4.专家借助于临床经验、理论知识及研究成果提供的功能性便秘热秘证证候构成的意见较为准确、可靠。德尔菲法是一种有效获取专家意见的可行性方法,是中医证候标准化研究的有效途径之一。5.兼顾患者自身对症状影响度的感受是本次研究的特色,可以弥补专家意见偏于理性而失于感性的不足,使得总结归纳出的热秘证证候构成既符合临床状态、理论分析,又尊重患者感受,体现以患者为本的思想。6.按照症状对证候的重要程度确定量化的权重,并给予重要症状多级别的赋分,使主症改善与证候疗效相一致,是一种简便可靠的量化分级方法,主症比重需要从更多的临床随机对照或盲法试验研究项目的数据库中借助数理统计而总结探索出来。