论文摘要
目的：研究证明化学预防药物可以阻断乳腺癌癌前病变的发展,降低乳腺癌的发生风险,但是仅降低ER阳性乳腺癌的发生是目前化学预防药物的治疗盲区,同时诸多不良反应极大的限制了临床应用。中医周期疗法是林毅教授在中医天人相应理论基础上,根据女性冲任生理变化规律与现代医学研究成果所提出的治疗乳腺增生病的治疗原则,即经前疏肝活血、消滞散结以治标,经后温肾助阳、调摄冲任以治本。并在长期临床实践基础上提炼研制消癖系列口服液以配合中医周期疗法的临床应用。前期研究发现中医周期疗法能阻断由乳腺钼靶诊断疑诊的乳腺癌癌前病变的发展。本研究在此基础上,开展中医周期疗法对由病理诊断确诊的乳腺非典型增生患者乳腺癌发生风险影响的临床研究,并通过进一步实验研究比较中医周期疗法与他莫昔芬在阻断乳腺癌癌前病变发展的疗效,探讨中医周期疗法阻断/逆转乳腺癌癌前病变的可能作用机制。方法：分为临床研究部分和实验研究部分。临床研究部分采用多因素分析方法,基于医院人群通过病例对照研究,回顾性调查手术确诊的乳腺非典型增生患者术后乳腺癌及乳腺手术事件的发生情况,根据术后是否发生乳腺癌及乳腺手术事件分为病例组和对照组,发生乳腺癌和/或乳腺手术事件者设为病例组,对照组则在没有发生乳腺癌和/或乳腺手术事件的研究对象中,按照与病例组确诊时间±6月为条件,进行1：4匹配选择。探讨中医周期疗法治疗对乳腺非典型增生患者乳腺癌发生风险的影响,以及对乳腺手术事件发生风险的影响。实验研究在临床研究的基础上,进一步证明中医周期疗法能降低乳腺癌癌前病变大鼠乳腺癌的发生率,同时探讨其可能的作用机制。实验选用DMBA联合雌孕激素序贯法对SD大鼠进行癌前病变模型复制,通过观察比较接受中医周期疗法治疗、他莫昔芬治疗以及无治疗的空白对照组大鼠乳腺癌发生率的不同,证实中医周期疗法能降低乳腺癌癌前病变大鼠乳腺浸润性癌发生率,等效甚至优于他莫昔芬的治疗。通过对中医周期疗法治疗组、他莫昔芬治疗组及空白对照组大鼠乳腺组织（正常及病变组织）中Ki-67的测定,评估中医周期疗法抑制大鼠乳腺癌癌前病变的细胞增殖程度；通过对雌激素受体、孕激素受体和信号传导与转录激活因子3的检测,探讨中医周期疗法阻断／逆转大鼠乳腺癌癌前病变的雌激素作用相关通路；通过对微血管密度检测,了解大鼠乳腺癌前病变组织中微血管的形成情况,评估血管生成在乳腺癌形成过程中的作用；并通过进一步对血管内皮生长因子的检测,探索乳腺癌癌前病变组织血管生成的可能信号通路。结果：1.临床研究部分乳腺非典型增生病患者手术治疗确诊后,平均术后间隔时间为104.22±30.32月内,接受中医周期疗法治疗可以降低乳腺癌和／或乳腺手术事件的发生风险（P=0.021, OR=0.143,95%CI:0.031～0.660）,接受了中医周期疗法的乳腺非典型增生患者的乳腺癌和／或乳腺手术事件发生风险是接受其他疗法患者的0.143倍；但是,现有的数据没有发现中医周期疗法能降低乳腺癌癌前病变患者术后乳腺癌的发生风险。本研究纳入的病例中没有符合研究定义的接受他莫昔芬治疗的患者,因此,没能进行“中医周期疗法”和“他莫昔芬”在降低乳腺非典型增生患者乳腺癌发生风险的治疗疗效上进行比较。在对乳腺癌发生相关的生殖因素的分析中,本研究对乳腺癌癌前病变患者的月经初潮年龄、初产年龄、流产史、哺乳时间等进行分析,并没有发现这些生殖因素增加乳腺癌癌前病变患者术后的乳腺癌和／或乳腺手术事件的发生风险。研究也没有发现活检后间隔时间与乳腺癌和／或乳腺手术事件发生相关。乳腺癌癌前病变的手术范围并不会影响癌前病变患者的乳腺癌发生风险,也不会增加乳腺手术事件的发生风险。2.实验研究部分：（1）癌变率及肿瘤细胞增殖情况：①癌变率高剂量的中医周期疗法与空白对照组相比,能显著降低乳腺癌癌前病变大鼠乳腺癌的发生率（P=-0.047）,疗效与他莫昔芬相比差异无显著性（P=-0.476）。②增殖细胞核抗原（Ki-67）高剂量的中医周期疗法能显著抑制癌前病变大鼠乳腺组织中Ki-67的阳性表达率,疗效与高剂量的他莫昔芬比较差异无显著性（P=-0.597）；中医非周期疗法不能对大鼠乳腺癌癌前病变组织中Ki-67的表达进行有效抑制,与周期疗法相比差异有显著性（P=-0.015）。（2）雌激素介导的相关信号通路①雌激素受体（ER）所有治疗组的ER表达与空白对照组比较均差异无显著性（P>0.05）。高剂量的中医周期疗法组的ER表达显著高于高剂量的他莫昔芬、低剂量的中医周期疗法及中医非周期疗法,差异具有统计学意义（P<0.05）；②孕激素受体（PR）所有治疗组的PR表达显著高于空白对照组（P<0.05）,而高剂量他莫昔芬治疗组PR表达显著高于中医周期疗法高剂量组及中医非周期疗法组（P<0.05）；③信号传导与转录激活因子3（STAT3）与模型组相比,中医周期疗法、中医非周期疗法以及他莫昔芬的治疗均对STAT3的表达没有显著影响（P>0.05）。（3）血管生成相关的指标及促进因子的检测①微血管密度（MVD）中医周期疗法高、低级剂量组,中医非周期疗法组以及他莫昔芬高、低剂量组的MVD均显著低于空白对照组（K0.05）；低剂量中医周期疗法组的MVD低于高剂量他莫昔芬组,差异有显著性（P<0.05）；高剂量中医周期疗法组的MVD与高剂量他莫昔芬相比,差异无显著性（P>0.05）。②血管内皮生长因子（VEGF）中医周期疗法高、低级剂量组,中医非周期疗法组以及他莫昔芬高、低剂量组的VEGF表达,与模型组相比,差异无显著性（P>0.05）。中医周期疗法相比于他莫昔芬治疗,能显著降低大鼠乳腺癌癌前病变组织中VEGF的阳性表达率（P<0.05）。结论：1.临床研究部分乳腺非典型增生病患者手术治疗确诊后10年内,接受中医周期疗法治疗可以降低乳腺癌和/或乳腺手术事件的发生风险,接受了中医周期疗法的乳腺非典型增生患者的乳腺癌和/或乳腺手术事件发生风险约是没有接受中医周期疗法患者的0.143倍；但是,现有的数据没有发现中医周期疗法与乳腺癌的发生风险相关。乳腺非典型增生患者的月经初潮年龄、初产年龄、流产史、哺乳时间、术后间隔时间与乳腺癌和/或乳腺手术事件的发生风险没有显著相关性。2.实验研究部分中医周期疗法阻断/逆转大鼠乳腺癌癌前病变疗效确切,与他莫昔芬的疗效相当,甚至优于他莫昔芬。中医非周期疗法也能阻断部分癌前病变的发展,但疗效低于中医周期疗法（高剂量和低剂量）,尽管无显著性的差异。中医非周期疗法不能有效的抑制大鼠乳腺癌癌前病变组织中Ki-67的阳性表达,说明中医非周期疗法阻断乳腺癌癌前发展的疗效有限。中医周期疗法高剂量和低剂量的治疗没有发现显著地量效相关性,提示中医周期疗法的有效治疗剂量还有待进一步探讨。雌激素介导的STAT3通路和VEGF均不是中医周期疗法阻断癌前病变发展的直接作用机制,还需要进一步深入探讨中医周期疗法阻断／逆转乳腺癌癌前病变的可能作用机制,阻断血管生成是可利用的突破点。