黄丽霞黄春红曾嘉盈黄燕左彩娇（广东省东莞市清溪医院523660）
【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）43-0054-02
【摘要】PICC管在外科应用适应症、血管选择、置管困难分析、并发症预防及应对。
【关键词】PICC置管术血管选择并发症预防
PICC管作为一条柔软、细小的导管留置体内，给临床危重、化疗病人输液治疗带来方便，外科疾病常有因禁食需要静脉营养或化疗患者，选择合适时机置管，对保护病人血管、提高围手术期安全性、提高癌症病人生活质量，保证护理安全有举足轻重作用。
一般资料
本组对2011年9月至2012年8月共22例PICC置管病人进行护理观察，其中静脉炎2例，堵管1例，非计划性拔管1例，20例均按计划完成治疗后拔管，现总结以下：
1、适应症：（1）癌症患者：因癌症患者除了手术后化疗需要用PICC管，在围手术期，因手术需要，有调节饮食或禁食，为提高患者营养状况，更好应对手术，胃肠外营养支持疗法起着重要作用。及早放置PICC，能有效改善患者全身营养状况，纠正低蛋白血症等，使患者更安全度过围手术期。（2）需要长期输液而又缺乏外周良好的静脉通道，PICC作为操作方便，并发症少适合临床护理应用。（3）锁骨下或颈内静脉插管禁忌症患者。（4）需反复输血或血制品，反复采血。（5）输注高渗或粘稠性液体，如胃肠外营养液、脂肪乳等。
2、禁忌症：（1）穿刺部位有感染或损伤。（2）置管途径有外伤史、血管外伤手术史、放射治疗史、血栓形成史。（3）乳癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患侧上肢。（4）上腔静脉压迫综合征：如纵膈肿瘤、肺癌。（5）疑对器材的材质过敏。
3、穿刺静脉的选择
（1）首选贵要静脉，位于臂尺骨侧，行于肱二头肌腱内侧，汇入肱静脉或直接续于腋静脉。血管直、粗、静脉瓣较少，是到达上腔静脉的最直接最短途径。（2）肘正中静脉由于暴露较好，直视下可看到，连于贵要静脉呈“N”形，汇于头静脉处多有静脉瓣，作为次选。（3）头静脉经三角肌与胸大肌间穿胸锁筋膜入腋静脉或锁骨下静脉，静脉瓣多，比较狭窄，与腋静脉形成锐角，经这条路径置管时，易发生置管困难。（4）有条件的，利用B超定位显示血管，在上臂肘关节上5cm，B超引导下穿刺置管是最理想的置管部位。可减少由于肘关节屈伸活动牵拉导管而致的静脉炎，病人置管后手部日常活动不受限制，衣服可掩盖，既美观又方便。
4、穿刺
（1）常规消毒铺巾，消毒范围为穿刺点上下各10cm，最好整个上肢，手腕用无菌巾包裹，病人全身用无菌大单遮盖，操作者身穿无菌手术衣。（2）以最大无菌范围进行穿刺，以减少污染而引起的静脉炎。选择穿刺点时，宜在皮下移行0.5cm针尖再入血管，由于穿刺鞘大，多为14G或16G，直入血管出血量较多，在皮下移行一小段再入血管，可借助皮肤本有的阻力减少出血，后期对导管维护可起固定作用，如果直入血管，导管更容易自由进出，固定不牢。（3）穿刺针虽大，但很锋利，甚至来不及感受到落空感已穿入血管，所以随时留意回血情况，确保穿刺鞘进入血管有0.5cm，右手固定针芯，左手送鞘，常能穿刺成功。为减少静脉炎发生，送管速度不能太快，每次1-2cm为宜，送入10-15cm时，嘱患者头转向穿刺侧，下颌贴靠肩部，以免误入颈静脉，如遇病人昏迷、颈椎骨折、老年人颈部疾患不能协助，辅助者可在穿刺侧锁骨窝锁骨中线处以食指、中指向内下按压颈静脉，使导管更顺利到达预期位置。动作必须轻柔，较少血管刺激。
5、置管困难与导管异位
（1）血管痉挛：多由病人紧张，穿刺送管时刺激血管壁收缩，引起痉挛，造成送管困难。操作过程中可与病人交谈，内容为病人感兴趣的话题，分散注意力，病人处于放松状态，降低应激反应的强度。也可休息10-25分钟，或在腋窝放置热水袋，使血管扩张便于送管。
（2）导管异位最常见是误入颈内静脉，常见原因是送管至腋窝时，压迫方法不对，颈静脉没有关闭良好而误入。其次有导管迂回返于锁骨下静脉或腋静脉，自左头壁静脉迂回反折于左锁骨下静脉。迂回多见于静脉瓣阻挡，静脉行走异常或瘢痕，管腔缩窄等。如为行径异常，误入颈静脉，退出导管，头部重新转向穿刺侧，下颌紧贴肩部，可重新调整多能调整成功，如为迂回，退出导管在迂回处前8cm，边快速推注10-20ml生理盐水一边送管，借助生理盐水冲力使静脉瓣膜漂移达到送管的目的。
6、PICC常见并发症
6.1静脉炎
PICC管常用于癌症化疗患者，而营养状况多不理想，加之化疗药物对血管内膜刺激，静脉炎是PICC置管常见并发症，分机械性、细菌性、血栓性。其中以机械性为常见，因化疗后白细胞降低，严格无菌操作，保证物品导管无菌常能避免细菌性静脉炎。巴德公司生产的三向瓣膜型PICC管科学的导管设计，正规的冲管操作也能有效降低血栓形成。机械性静脉炎常难以避免，常发生于穿刺后48-72小时，穿刺点上方8-10cm，由于在穿刺压迫止血时送管机械损伤静脉内壁而发生炎症。如果用于化疗患者，应在化疗前48-72小时放置PICC管，因化疗药对血管内膜也是一种损伤，避免在机械性刺激和化疗药双重影响下加重炎症反应。静脉炎预防胜于治疗，置管后曲肘30-40度，坡形抬高前臂，指导握拳练习，沿穿刺静脉走向至腋窝外涂喜疗妥软膏每日2-3次，必要时50%硫酸镁湿敷或红外线治疗穿刺点以上，红外线治疗时外露导管以棉布覆盖。每日2次，每次30分钟，常能有效预防。
6.2血栓形成和堵管
适当抬高置管肢体，避免导管过度屈伸、外展。旋转时血管壁刺激、输液时避免压迫置管肢体，导致血流缓慢增加血栓形成机率。当病人出现置管肢体酸胀、疼痛应高度重视。穿刺点以上外涂金黄散，连续一周也可起到预防作用。
6.3穿刺点感染
一般情况下，严格无菌操作该并发症很少发生，但由于天气炎热，病人汗腺分泌较多，敷料贴透气性能不佳，病人汗湿后不及时更换可常见发生。常有穿刺点有脓性分泌物，穿刺点周围皮肤可见潮红、皮疹等，以艾洛松软膏外涂，穿刺点红肿、有脓性分泌物用依沙吖啶小纱块约1cm湿敷。
6.4导管破损
置管前认真细致检查导管完整性，避免暴力送管。修剪时注意剪刀尖峰与导管方向垂直，保持平整，连接金属柄时，紧密而不打折，外露不宜过长，一般以6cm为宜，便于固定塑形，以“U”或“S”为宜。常见为金属柄与导管连接处漏液，如发生漏液，重新修剪1cm，重接备用接头。如导管本身过短，可加接延长管，外露导管本身不能短于4cm，以免导管滑入血管。
7、置管后维护
7.1冲管穿刺成功是关键，维护更重要。由于留置时间长，病人使用药物浓度、性质较复杂，置管后维护至关重要。当病人输液完毕，输注血制品或较粘稠药液，如脂肪乳等应冲管。用20ml注射器抽吸20ml生理盐水，儿童用6ml脉冲式冲管，不能依靠重力输注生理盐水或用注射器直接推注冲管。水柱只能在导管中心流动，无法冲干净附在导管壁上的物质。因为常用4FrPICC管本身管腔较细，当药液或血制品粘附在管腔内壁，积坠后常会堵管。脉冲式冲管能产生漩涡，像龙卷风一样能冲净粘附在导管内壁的物质，而且脉冲式冲管还会引起导管不停摆动，也可预防导管尖端血栓形成。
7.2一般情况下7天更换敷料贴一次，如为天气火热，敷料常见卷边松脱可适当增加更换频率。严重时用纱布覆盖，不用透明敷料贴，增强透气，如有条件的可更换透气较好敷料，如3M品牌HP透气敷料或其他厂家透气较好敷料可大大降低穿刺点感染发生率。
结论
PICC管在普外根据病人病情需要可作为不同导管使用，如有起搏器患者，要从对侧手臂置入。如果输液时间并不太长，我们可以把PICC导管末端放到锁骨下静脉，既完成了输液给药任务，又避免导管和起搏器缠绕，如长期留置输入刺激性药物，PICC导管尖端必须放置到上腔静脉。PICC管治疗早期留置更加科学，既可避免刺激性药物如甘露醇等对血管刺激形成静脉炎，保护病人血管，减少了频繁静脉穿刺给患者带来的痛苦，又为护理工作带来便捷，提高护理安全性大大提高了护理效率，病人治疗期间活动方便，增强了癌症病人治疗信心。PICC管操作简单，风险小、并发症少，可直接由护士在床边操作，是现代护理技术的革新，可根据病情调整放置长度和时间，是癌症病人治疗期间提高生活质量的重要措施，深受护理人员、病人欢迎，由于置入较深，必须经过专科培训合格才能操作，目前尚未在中小型医院普遍使用，希望经过推广，严格培训，合理使用，造福病人。