陈征球
（广东省江门市新会区人民医院药剂科广东江门529100）
【摘要】目的探讨临床药师如何开展药学监护。方法对住院患者进行药学监护。结果增加了对于疾病相关药物的选择及注意事项的了解。结论临床药学工作者应结合患者的实际情况，及时发现问题、解决问题，确保临床用药安全、有效、经济、适当。
【关键词】临床药师药学监护
【中图分类号】R95【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）02-0206-02
药学监护(PharmaceuticalCare简称PC)，也称药学保健或药疗保健，1987年由美国学者Hepler和Strand提出。美国药师协会(ASHP)对药学监护的定义是：“药师的使命是提供药学监护，药学监护是直接地、负责地提供与药物治疗相关的监护，其目的是让病人达到明确的治疗目标，进一步提高病人的生活质量”[1]。
药学监护是一种过程，临床药师通过与病人和医师、护士的通力合作，利用有限的医疗资源，以最少的费用达到最佳的治疗效果，解决用药方面的相关问题。随着医疗事业的发展，临床药学工作在各医院也迅速地开展起来，临床药师在临床开展药学监护工作也越来越广泛。本文通过分析总结临床药师参与临床药学监护过程中的典型病例，探讨临床药师的药学监护在临床合理用药中发挥的作用。
1药物信息的支持
在临床工作中，丰富的药学知识是临床药师必须具备的，临床药师可以在药物品种规格的选择、溶媒的选择，药物的毒副作用、不良反应、相互作用、特殊人群用药、使用方法等方面；发挥临床药师的作用，及时给医师提供相关的用药信息，为临床合理用药提供有力的支持。
例：女性患者，74岁；糖尿病史6年，不规则治疗，检验结果：血糖9.8-17.1mmol/L，糖化血红蛋白10.4%，空腹C肽1.48nmol/L；由于患者注射胰岛素依从性差，饮食不规律，血糖难以控制，调整口服降糖药物。医嘱：二甲双胍片0.5g，po，Tid；瑞格列奈片1mg，po，Tid；医师反映患者用药后有胃肠不适的情况，询问临床药师，有何方法可以改善该情况？又应该如何调整用药？
临床药师建议：患者胃肠不适是由于服用了二甲双胍片，二甲双胍片常见腹泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消化不良、腹部不适及头痛等不良反应；可停用二甲双胍片，查看检验项目，患者肝肾功能正常，使用单一磺酰脲类降糖药瑞格列奈片降糖效果不佳，可增加使用胰岛素增敏药吡格列酮片30mg，po，Qd；并监测血糖变化。
修改用药方案后第2天患者血糖控制良好，胃肠不适消失。直至出院患者血糖控制在7.6-10.5mmol/L之间，血糖控制良好。
2不合理处方的干预
临床药师在日常查房工作及医嘱审核工作中，要有发现不合理处方的触觉；当发现不合理处方时，可以通过与医师沟通交流，进一步选择更佳的用药方案，让医师可以及时修改医嘱，完善药物治疗效果，以防不良反应风险的出现。
例：女性患者，41岁；因“突发不省人事3小时，呕吐多次”入院。诊断为：自发性脑出血，尿路感染；患者高热，尿管引出尿液混浊，留取尿液行尿培养，根据药敏选用抗生素左氧氟沙星抗感染治疗。医嘱：5%GS250ml+盐酸左氧氟沙星注射液0.2givdripBid。
临床药师建议：盐酸左氧氟沙星注射液为喹诺酮类浓度依赖性抗感染药物，按医师医嘱用药达不到应有的抗菌效果，应修改医嘱为：5%GS250ml+盐酸左氧氟沙星注射液0.4givdripQd。
医师接受建议，使用抗菌药物3天后患者发热现象消失，尿管引出尿液清澈，无感染征象。
3药物不良反应的监测
临床药师在临床工作中要特别留意相关重点药物使用的监测，通过持续监测患者的用药情况，详细查阅患者相关检查结果，当有药物不良反应时可以及时发现，并通过与医师沟通提出相关处置意见，将不良反应对患者病情的影响控制在最小范围内，从而保障患者的用药安全。
例：小儿患者，男，5岁5月；因“头部外伤后头痛、头晕1小时”入院。诊断：中型颅脑外伤。体查：T36.7℃，R21次/分，P100次/分，BP105/65mmHg；肝肾功能正常；WBC正常。为预防颅内感染，医师医嘱：0.9%NS100ml+注射用头孢曲松钠0.5givdripQd。因注射用头孢曲松钠为重点药物，且患者为小儿，因此对其进行重点监测。用药第二天，在静滴注射用头孢曲松钠60%时眼皮、颜面部、上肢出现散在性“风团样”皮疹，突出皮肤，伴瘙痒，大小约5mm×5mm，大小不等。
临床药师建议：立即停用注射用头孢曲松钠，予地塞米松针，异丙嗪针进行抗过敏治疗；注意观察患儿不良反应情况，随时准备应急处理。
医师接受建议，停用注射用头孢曲松钠并进行抗过敏治疗后，患儿情况有所好转，3小时候患儿皮疹消失，无其他不适情况。
药学监护在国外已得到了深入普遍的发展，并日趋完善，美国已将实施药学监护作为开设医院的必备条件之一，药学监护已成为美国的重要药学教育课程并从理论到实践都有了深刻的内容[2]。我国药学监护也将会蓬勃发展起来，药学监护也将成为临床药师工作中的重点内容和方向，临床药师的工作任重道远，在不断的摸索实践前进中终会与国际接轨。
参考文献
[1]王农银.中医基础理论[M].北京：中国中医药出版社，2006，4：182.
[2]师少军，陈华庭，曾繁典.药学监护研究进展.中国临床药理学与治疗学，2005，1：13.