李双英姜海波徐静徐海燕马凤伟郑伟（黑龙江省鸡西市人民医院158100）
【中图分类号】R741【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）33-0133-02
【摘要】目的讨论低颅压综合征诊疗心得。方法根据患者临床表现与检查结果进行诊断并治疗。结论原发性低颅压是良性过程，一般经数天到数月，症状均能缓解，偶有复发；其他原因引起的低颅压在解除原发疾病后症状会很快缓解。
【关键词】低颅压综合征诊断治疗
当腰穿压力<60mmH2O（或低于0.70kPa）时所产生的一系列临床病症，称之为低颅压综合征。主要表现是具体位性的头痛：站立时出现或加重，卧位时减轻或消失，还可伴有恶心、呕吐及视觉障碍和听觉障碍。
低颅压综合征分症状性与原发性。症状性多继发于腰穿、脊髓造影和脊髓麻醉后，脑室或椎管的过度引流、脊神经根的撕裂、颅脑外伤(伴或不伴脑脊液外漏)、颅脑手术、脱水、静脉输入高渗液体后、休克、恶液质、过度换气、尿毒症、严重全身感染、慢性巴比妥中毒、脑膜脑炎、糖尿病性昏迷。引起颅内压降低的原因分为两类：即原发性与症状性，原发性者病因不清，症状性者多见于颅脑外伤后，长期使用高渗脱水剂，胰岛素休克治疗后及颅内血管痉挛致脉络丛分泌受抑制，使脑脊液产生过少等。下面将低颅压综合症的诊疗新的汇报如下。
1临床表现
低颅压临床表现几乎与高颅压无法区别。起病可呈急性亦可缓慢，表现有头痛、头昏、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、眼花、疲倦乏力等。部分患者可有共济失调、意识障碍、精神障碍及自主神经功能障碍。视神经乳头淤血，边缘模糊。体征有颈项强直、Kernig征阳性。
1.1头痛：头痛位于颞枕部，有时波及全头或向肩、项部放射，立位时出现或加重，卧位时减轻或消失。
1.2其他症状：可伴有恶心、呕吐、眩晕、耳鸣、视力障碍、视野缺损、复视、畏光、听力改变、颈项僵直等。约23％的患者可出现视觉障碍。脑移位还可出现小脑扁桃体下疝，甚至产生Chiari畸形，压迫颈神经，出现颈项牵拉感、僵硬和颈强直。
1.3临床检查可发现患者有心动过缓、眼球震颤、展神经麻痹、双鼻视野缺损、颈强直及轻度意识障碍。
2实验室及影像学检查
2.1腰穿：脑脊液压力<50mmH2O，甚至低得放不出，须用注射器抽吸才能抽到脑脊液。所以当腰穿中有两个明显的突破感而又没有脑脊液流出时，应用注射器试抽。
2.2细胞学检查：脑脊液中可见到红细胞和蛋白。病程长者还可见到脑脊液变黄。脑脊液淋巴细胞增多可能表明在脑脊液漏出部位的局限性炎症或有时它是对红细胞存在的一种反应，而非感染的征象。
2.3头颅CT：多数头颅CT正常，也有报告侧脑室，第三、四脑室，基底池和皮层沟回狭窄，为暂时的可逆现象，可能与脑水肿有关。有报告称约10％的患者头颅CT出现硬膜下血肿。
2.4头颅MRI
2.4.1脑膜增强：头MRI强化扫描时有硬脑膜增强，为低颅压肯定而共有的现象。特点为大脑凸面和小脑幕的脑膜呈弥漫的、连续的线形增强，侧裂及脑干表面的脑膜无增强。脑膜增强呈可逆性改变。
2.4.2局部脑结构的移位：表现为中脑导水管开口位置下移、小脑扁桃体下疝、脑干腹侧压向斜坡。桥前池明显狭窄、视神经视交叉受牵拉而向下移位；鞍上池消失、脑垂体受压。统称为“下垂脑”(saggingbrain)。
2.4.3小脑扁桃体下疝：一般为轻度，平枕骨大孔水平或仅下疝几毫米。对于长期有脑脊液漏的患者，下疝更加明显可达10mm以上。
2.4.4桥脑移位：桥脑前移变扁，俯在斜坡上，相应桥前池狭窄或闭塞。间脑受压、移位。
2.4.5视交叉移位：可见视交叉的扭曲、拉直上抬、下移等表现。同时可见鞍上池、脚间池的狭窄或闭塞。
2.4.6导水管移位：中脑导水管上口位于切迹线以上1.4mm或以下1.8mm(正常应为这以上1.0mm或以下0.6mm)均被认为异常。
2.4.7硬膜下积液和硬膜下血肿：低颅压时其中的小静脉代偿性扩张，血液中水分外渗形成硬膜下积液，若小静脉破裂则形成硬膜下血肿。
2.5脊髓MRI
2.5.1硬膜外积液：可为节段性全脊髓的硬膜外积液。在T1WI上，积液信号与CSF相同，T2WI上高于硬膜外脂肪的信号，而在质子加权上，积液呈高信号，高于CSF，可能由于积液内含有蛋白成分，使膜外积液常形成一占位，位于椎管后部，可见轻微的占位效应。
2.5.2神经根解剖的异常：于轴位上显示清晰。在T2WI上可见神经根束膜的异常扩张(Tarlov囊肿的存在)。沿神经根表面的异常高信号，可能为脑脊液成分。
2.5.3硬膜外静脉的扩张：在轴位及正中矢状位上可显示出胸腰段硬膜外静脉的扩张。
2.5.4脊膜的广泛强化：局限性的硬膜外积液，也可有轻度强化。
3鉴别诊断
3.1原发性低颅压综合征：可见于任何年龄，男女无差别，起病可急可缓，头痛轻重不一，位于颈枕部居多，可向额顶部放散，亦可延至肩背，直立及头动时加重，平卧后缓解。可伴不同程度的颈强直、头前屈时疼痛，阳性Kernig征，以及外展神经不全麻痹等体征。除头痛外常有头昏、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣等。亦可有轻重不一的共济失调和平衡障碍、精神障碍及发热、多汗、血压波动、直立位心动徐缓、晕厥发作等自主神经功能障碍。腰椎穿刺脑脊液压力低于0.7kPa。病程从2周到3至5个月不等。意识障碍不明显。
3.2颅脑外伤后颅内低压综合征：多于外伤后1～2小时之内出现，亦可在2～3天后出现。其原因为脑脊液鼻或耳部大量流失、外伤后反射性脉络丛分泌机能抑制、脑脊液吸收增加或休克及长期使用高渗脱水药物等引起。临床主要表现为头部挤压性疼痛，可伴有头昏、恶心、呕吐、乏力、虚弱、厌食、脉搏细弱、血压偏低等，严重时有精神萎靡、脱水和电解质紊乱，甚至可有意识改变。神经系统检查无阳性体征。
3.3颅脑手术后低颅压：发生率占颅脑手术的0.8％，常
在术后数小时至数天发病，起病快，可有明显的意识障碍。原发神经损害征加重，颅骨缺损区的头皮内陷。所以当术后患者出现无法解释的昏迷或病情好转后出现上述改变，应考虑到此征。
3.4腰穿后低颅压：有报道称发生率约32％～55％，实际远低于此。颅压正常或偏低者易出现。腰穿后数小时到数日出现，意识障碍少见，病程约1周，可持续2～3周。
3.5腰神经袖撕裂：较少见。在原发性低颅压患者中，有些可能是因为剧烈活动、咳嗽或被忽略的跌倒等引起脊神经根的撕裂。另外还有一种脊膜缺陷—Tarlov囊，它的囊膜很薄，极小的外伤都能导致囊膜的破裂。所致症状多出现于臀部跌落后1～2天、除头痛外，腰背及下肢后侧疼痛较明显。
3.6胰岛素治疗和电休克治疗：胰岛素休克后继低颅压虽经大量补糖，仍不见苏醒，昏迷愈陷愈深，此时有可能存在低颅压，腰椎穿刺可证实。
4治疗精要
4.1一般治疗：卧床休息，大量饮盐水，采用止恶心、止吐措施；进行镇静催眠、上腹带等对症处理。给予等渗生理盐水静脉滴注，1周后仍未见好转，则应改换其他措施。可加肾上腺皮质激素静脉点滴，其疗效有争议，一些学者认为它能增加体液潴留，减少血管外渗，从而有治疗作用。硬膜外注射生理盐水有效率在61％～84％。注意无菌操作，注射速度要缓慢，以免引起神经根损伤。自身血硬膜外注射法及脑血管扩张剂。
4.2其他：药物：如咖啡因(安钠加)、麻黄素、罂粟碱、新斯的明、毛果云香碱、乌洛托品或氯胺酮等。这些药物必须严格按照医嘱使用。
4.3手术：对长期未愈合的硬脊膜穿刺孔，国外报道用手术治疗，可使头痛消失。
4.4治疗原发病。
参考文献
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