兰锦文刘荣幸卢宏俊（福建龙岩市第二医院福建龙岩364000）
迄今为止,肺叶切除术仍然是肺癌患者首选的治疗方法,术后由于肺容积减小,膈肌及胸壁运动能力下降,患者肺功能、心功能和运动能力均不同程度地降低。为此我们对29例肺癌行肺叶切除术患者肺功能、心功能、血流动力学和运动能力进行监测,观察它们的变化规律和特点。
1临床资料与方法
1.1研究对象
收集我院2008年7月至2010年6月间29例肺癌行肺叶切除的患者作为研究对象,男性18例,女性11例,平均年龄60±9(40～79)岁。患者术后均无严重并发症,术中及术后均未输血。手术前心、肺功能正常,按照美国麻醉协会患者健康状态分级(ASA)均为Ⅰ～Ⅱ级,Karnofsky评分均为90～100分。术后病理均证实为原发性肺癌(鳞癌15例,腺癌13例,其他1例),TNM分期为T023N022M0(其中ⅠA期1例,ⅠB期8例,ⅡA期13例,ⅡB期7例)。手术均采用第5或6肋间后外侧开胸;行单肺叶切除术27例,双叶肺切除2例,术中失血量150～350ml,平均275ml。
1.2研究方法
1.2.1肺功能测定
每例患者分别在术前3～7天,术后1周、2周、3月、6月应用日本产CHESTAC～65A型肺功能仪进行肺功能检查,指标有:用力肺活量(FVC),第一秒钟用力呼气量(FEV1),最大通气量(MVV)。
1.2.2运动能力测定
在肺功能测定的同一天或第二天进行,采用渐增负荷法,餐后2～3h检查,以卧位自行车功能仪从20W开始,每隔3min增加10W,直至出现自觉症状或力竭时。气体交换的各指标由心肺功能系统(2900型美国西普曼公司生产)测定,数据由计算机自动打印,运动实验中测定:①心率(HR);②血压(BP);③心输出量(CO);④每分通气量(VE);⑤呼吸频率(RR);⑥潮气量(VT);⑦氧耗量(VO2);⑧末梢血氧饱和度(SCO2);⑨呼吸储备百分比按下列公式计算:
呼吸储备(BR,%)=
MVV-VEmax
MVV×100%
运动停止后5s内抽送血样进行血红蛋白(Hb)测定。
1.2.3血流动力学测定
8例患者分别在术前3～7天、术后3个月测定血流动力学。患者取平卧位,从右锁骨下静脉穿刺,放置7FSwan2GanZ漂浮导管,通过传感及监护系统测定平均肺动脉压力(mPAP)、肺毛细血管嵌状压(PCWP),用热稀释法测定心输出量、肺血管阻力(PVR)、每搏输出量(SV)和氧耗量。另外采用渐增负荷法测定相同方法测出最大运动负荷时的上述指标。
1.3.统计方法
所有数据均采用均数±标准差(x-±s),手术前后各数值比较采用t检验,规定P<0.05为显著性差异。
2结果
2.1肺功能测定结果
术后早期患者的FVC、FEV1和MVV均显著低于手术前(P<0.001),直至术后6个月才显著回升,但其绝对值仍然低于手术前(表1)。
表1肺癌切除术前后肺功能测定结果(n=29)
FVC:forcedvolumecapacity;FEV1:forcedexpiratoryvolume;MVV:maximalventilationvolume
2.2运动能力测定结果
运动试验结果显示:由于手术损伤出血,术后第1周血红蛋白浓度明显低于术前,从第3个月逐渐恢复到手术前水平。末梢血氧饱和度无明显差异,最大负荷时的每分通气量和潮气量在术后前3个月低于手术前,尤以术后第2周降低最为明显,第6个月时基本恢复到手术前水平。呼吸储备从术后3个月开始升高,但第6个月仍然低于手术前水平,平均降低10%,最大氧耗量以术后第1周最低,从第2周开始升高,术后6个月比术前相比降低7%左右,详见表2。
表2肺癌切除前后最大运动负荷时所测运动能力指标(x-±s)
Hb:hemoglobulin;HR:heartrate;RR:respiratoryrate;SCO2:capillaryoxygensaturation;
VT:tidalvolume;VE:minuteventilationvolume;BR:breathingreserve;VO2:oxygenconsumption
2.3血流动力学测定结果肺叶切除术前以及术后3个月分别测定平静状态与极量负荷时血流动力学的变化,结果显示术后平静状态心输出量、每博量和氧耗量明显低于手术前,平均肺动脉压力、肺毛细血管嵌状应和肺血管阻力术后明显升高,极量负荷时氧耗量降低最为显著,大约37%,详见表3。
表3肺癌术前与术后(3个月)血流动力学测定结果(x-±s)
CO:cardiacoutput;SV:strokevolume;mPAP:pulmonaryarterialpressure;PCWP:wedgedpressureofpulmonarycapillaries;PVR:pulmonaryvascularresistance
3讨论
总之,肺癌行肺叶切除术后运动能力的降低,早期主要是因为胸壁肌肉损伤,膈肌运动障碍,胸廓顺应性下降,以及肺容积急剧下降,肺顺应性变小所致,后期是由于肺血管减少,肺血管阻力增大,心输出量减少所致,故术后早期应尽可能延长吸氧时间,保证充分的氧供应,后期应加强功能锻炼,促进残余肺的代偿。
参考文献
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