论文摘要
肾上腺位于腹膜后隙内,其病变种类繁多,临床表现复杂,故而是临床尤其是医学影像学和外科学研究的热点之一。但由于其位置深在,体积细小,形态各异且毗邻关系复杂,因此其影像学探测尚有一定地难度。近年来临床普遍开展的腹腔镜肾上腺切除术对肾上腺的毗邻关系,特别是和其周围大血管的关系又提出了更高的要求。早期有学者采用CT在横断层上研究了肾上腺的位置、大小和常见疾病的影像学表现,这些研究单纯采用影像学手段,没有断层标本的对照,由于受CT密度分辨力的影响,肾上腺的微小病变难以精确定位和显示。近年来随着多层螺旋CT及其图像后处理功能的快速发展以及MRI快速扫描序列的应用,影像学技术可在横、矢、冠和斜状断层上显示肾上腺的正常解剖和其病变。目前,肾上腺的横断层解剖研究较多,但这些研究方法多采用1例或几例断层标本,仅结合正常的CT或MRI图像,并且缺乏肾上腺微小病变图像的对照研究;本课题组曾对肾上腺的矢状断层解剖进行了初步探讨,只是单纯采用矢状断层标本,没有结合正常肾上腺图像及肾上腺典型微小病变图像对照研究;迄今为止,有关肾上腺的冠状断层解剖尚未见报道,而冠状断层解剖在同时显示双侧肾上腺方面有其独特的优势。用断层解剖方法研究肾上腺的位置、形态和毗邻关系,可充分保证肾上腺的在体方位,不仅便于和断层影像直接对照研究,更有利于泌尿外科确定肾上腺病变的准确位置,进而有利于各种肾上腺手术的实施。但这方面的研究使用的断层标本数量较少,并且仅限于横断层或矢状断层。多层螺旋CT及其三维重建技术的临床应用,可重建出肾上腺及其周围器官的三维图像,能充分显示在体方位的。肾上腺及其和周围结构的毗邻关系。近年来MRI快速扫描序列的应用,以及压脂技术,可清晰显示肾上腺及其周围结构的细微解剖,使肾上腺微小病变的精确定位成为可能。然而单纯地采用CT或MRI,由于部分容积效应的存在和密度分辨力的限制,其显示的肾上腺与标本上的真实结构之间尚存有差异,尚需将断层标本和CT及MRI图像结合起来探讨肾上腺的三维断层解剖。另外采用横、矢和冠状断层标本,并结合肾上腺微小病变的典型表现,来系统探讨正常肾上腺及其病变的影像学表现,这方面的研究报道较少。本课题使用上腹部横、矢、冠状断层标本,并结合多层螺旋CT（MSCT）图像和三维（3D）图像,MRI断层图像,以及肾上腺微小病变的CT和MRI图像,系统研究肾上腺的三维断层解剖特点和肾上腺微小病变的影像学表现,以期为肾上腺病变的影像诊断和外科治疗提供准确而实用的断层解剖学基础。本课题共分为5部分:第一部分肾上腺横断层解剖及CT、MRI目的为肾上腺病变的横断层影像诊断和外科治疗提供实用的断层解剖和影像诊断学依据。材料和方法使用20例成人上腹部连续横断层标本、10例健康成人MRI横断层图像及20例无肾上腺病变的临床病人MSCT横断层图像,连续追踪观测了肾上腺在横断面上的形态、位置、毗邻和大小。结果在连续横断面上,第一肝门层面往往是肾上腺首次出现的层面,左右肾血管出现层面是双侧肾上腺消失的层面。左、右肾上极出现层面是横断层上寻找双侧肾上腺的理想层面。经肝门下方的横断面上,右肾上腺位于下腔静脉后方、肝裸区和右膈脚围成的右肾上腺三角内,左肾上腺位于胃裸区、脾和左膈脚围成的左肾上腺三角内。经左肾上极或右肾上极的横断面上,左肾上腺位于左肾上极前内、胰体后面、脾的内侧和左膈脚围成的四边形区域内,右肾上腺位于右肾上极前内、下腔静脉后壁、肝裸区和右膈脚围成的四边形区域内。结论连续横断层上左、右。肾上极层面是寻找双侧肾上腺的可靠层面。下腔静脉后壁是识别右肾上腺前界的标志;脾动、静脉则是识别左肾上腺前界的标志。在连续横断层上肾上腺的形态变化较大,肾上腺前方的毗邻结构尤其左肾上腺复杂,故肾上腺病变向前生长时有不同的优势途径。第二部分肾上腺矢状断层解剖及CT、MRI目的为肾上腺病变的矢状断层影像诊断和外科治疗提供实用的断层解剖学依据。材料和方法使用30例成人上腹部连续矢状断层标本、10例健康成人MRI矢状图像及20例无肾上腺病变的临床病人MSCT矢状重建图像,观测了左、右肾上腺的出现断面、形态、大小和毗邻关系。结果在连续矢状断面上,左肾上腺集中出现在腹主动脉左缘至左肾门之间,而右肾上腺集中出现在下腔静脉左缘至右肾门之间。左、右肾上极内侧缘出现的矢状断面是左、右肾上腺恒定出现的断面,即从正中矢状面开始寻找肾的首次出现断面是快速找到肾上腺的一个简便方法。左、右肾上极内侧缘出现层面是左、右肾上腺呈现最大面积的层面。该层面上左肾上腺呈Y或I形,而右肾上腺形状不规则,可呈多种形状。左肾上腺一般位于左膈脚或左肾与胰体之间。右肾上腺的前方为下腔静脉,后方紧邻右肾或膈,下方有右肾动、静脉走行,上方为膈和肝裸区。结论在连续矢状断层上,左、右肾上极出现的层面是肾上腺恒定出现的断面,且该层面上双侧肾上腺呈现最大面积。脾动、静脉是识别左肾上腺前界的标志,下腔静脉是识别右肾上腺前界的标志,左、右肾动、静脉分别是识别左、右肾上腺下界的标志。矢状面上右肾上腺的形态变化较大,而左肾上腺的形态相对恒定。第三部分肾上腺冠状断层解剖及CT、MRI目的为肾上腺病变的冠状断层影像诊断和外科治疗提供实用的断层解剖学依据。材料和方法使用31例成人上腹部连续冠状断层标本、10例健康成人MRI冠状图像及5例无肾上腺病变的临床病人MSCT冠状重建图像,连续追踪观测了肾上腺在冠状面上的形态、位置、毗邻和大小。结果在连续冠状断面上,肾上腺集中出现于下腔静脉后缘前18mm和其后的24mm范围内。左肾上腺的出现一般早于右肾上腺2个层面。在经下腔静脉前份和左肾静脉的冠状面(A15)上,左肾上腺位于腹主动脉外侧、左肾静脉上方和左肾前极的内上且呈现多种形态。在经左、右肾门前份的冠状面(A18)上,双侧肾上腺的出现率均为100%,并且左、右肾上腺出现最大径线,右肾上腺的长、宽、体厚、内侧肢厚、外侧肢厚分别是32.02±4.12mm,10.91±1.89mm,5.82±0.26mm,2.78±0.08mm,2.62±0.06mm,而左肾上腺的大小分别是28.31±3.46mm,18.40±1.56mm,6.84±0.24mm,3.02±0.08mm,2.86±0.10mm。在经左、右肾窦后份和脾门的冠状面(A20)上,右肾上腺位于肝右后叶的裸区和右膈脚之间,而左肾上腺位于胃裸区和左膈脚之间。在经脊髓圆锥和马尾的冠状面(A22)上,左肾上腺已消失,而右肾上腺仍位于肝、右肾上极和右膈脚围成的三角内,但形态明显变小。结论冠状面是显示双侧肾上腺的优势断面。肾上腺的形态变化较大,而肾上腺的厚度较恒定。肾上腺的内、外侧肢厚,尤其外侧肢厚度的变化更能反映肾上腺皮质的改变。第四部分肾上腺多层螺旋CT图像的三维重建目的对正常肾上腺进行MSCT三维重建,为肾上腺病变的影像学诊断和外科治疗提供实用的影像断层解剖学依据。材料和方法使用20例无肾上腺病变的临床病人64层螺旋CT断层图像探讨了肾上腺的三维重建方法,重点研究了肾上腺的整体形态特点及其在正常人体中的位置和毗邻等。结果1.25mm层厚64层螺旋CT横断层图像上,双侧肾上腺的边界清晰,易于进行肾上腺边界的提取。用VR依次分步重建出的肾上腺及其毗邻结构,边界清楚,立体感强,能动态多角度显示正常肾上腺的形态和位置,以及和周围器官的毗邻关系。结论正常肾上腺MSCT三维重建图像能动态立体显示肾上腺及其周围结构的毗邻关系,充分体现肾上腺的在体方位,与手术视野中的肾上腺有很好的对应关系,以期为现代泌尿外科施行各种肾上腺手术提供可行而又实用的解剖学基础。第五部分肾上腺三维断层解剖在影像诊断中的应用目的为明确肾上腺微小病变的影像诊断依据,阐明肾上腺肿块对毗邻结构推压、侵蚀的影像学表现与断层解剖基础的相关性,并为肾上腺病变的外科治疗提供实用的影像解剖学依据。材料和方法本研究利用上述的横、矢、冠状断层标本和30例肾上腺病变（22例肾上腺微小病变,8例肾上腺肿块）的CT、MRI横、矢和冠状图像,探讨肾上腺病变的影像学特征及断层解剖学基础。结果双侧肾上腺后内侧的毗邻关系恒定,上份分别和左、右膈脚相邻,下份则分别和左、右肾上极相毗邻。双侧肾上腺前方的毗邻结构变化较大,右肾上腺前方为下腔静脉,正常右肾上腺可位于下腔静脉和右膈脚之间或位于下腔静脉后外紧贴肝裸区,右肾上腺肿块可将下腔静脉推向前方、前外或前内。右肾上腺外侧和肝裸区及右肝下间隙相邻,右肾上腺的肿块向外生长,肝右后叶的内侧面可出现压迹,亦可突入右肝下间隙。左肾上腺上份的前外侧和胃裸区及网膜囊、胃后壁相邻,左肾上腺上份的病变可突入胃裸区或网膜囊内。左肾上腺下份的前外侧和胰体后界、脾动、静脉相邻,左肾上腺下份的肿块可向前推压脾动、静脉和胰体,出现脾动、静脉受压的征象。左肾上腺的前内侧和腹主动脉的上份及其分支腹腔干和肠系膜上动脉的起始部相邻,左肾上腺的肿块可向右推压腹主动脉及其分支。结论肾上腺的三维断层解剖学基础可很好地解释肾上腺肿块对毗邻结构推压、侵蚀的影像学表现。肾上腺断面形态多样化,不能用一种类型反映单个肾上腺全貌;肾上腺前方的毗邻结构关系变化较大,决定肾上腺病变向前生长、侵蚀有不同的优势途径和类型。结论和意义1.本研究首次使用较大样本的冠状断层标本和薄层冠状铣切标本并结合活体MRI及MSCT冠状图像,详细探讨了肾上腺在连续冠状断面上的断层影像变化规律。冠状面是显示双侧肾上腺的优势断面。冠状面上肾上腺的形态变化较大,而肾上腺的厚度较恒定。肾上腺的内、外侧肢厚,尤其外侧肢厚度的变化更能反映肾上腺皮质的改变。为肾上腺病变的断层影像诊断和肾上腺的外科手术治疗提供实用的断层影像解剖学基础。2.横、矢和冠状断层标本和临床活体肾上腺CT和MRI图像有很好的对应关系,便于二者之间对照研究,这些研究结果将为肾上腺微小病变的精确影像学诊断提供实用的断层解剖学依据。连续横断层上左、右肾上极层面是寻找双侧肾上腺的可靠层面。下腔静脉后壁是识别右。肾上腺前界的标志;脾动、静脉则是识别左肾上腺前界的标志。在连续矢状断层上,左、右肾上极内侧缘出现的层面是肾上腺恒定出现的断面,且该层面上双侧肾上腺呈现最大面积。左、右肾动、静脉分别是识别左、右肾上腺下界的标志。3.本研究使用临床活体正常肾上腺多层螺旋CT及三维重建图像,可多角度立体显示肾上腺和其周围结构的毗邻关系,充分体现肾上腺的在体方位,与手术视野中的肾上腺有很好的对应关系,以期为现代泌尿外科施行各种肾上腺手术提供可行而又实用的解剖学基础。4.本研究将肾上腺的三维断层解剖和肾上腺病变的影像表现结合起来,用断层解剖基础去解释和阐明肾上腺病变的影像学表现,为肾上腺的影像断层解剖奠定坚实的基础。肾上腺的三维断层解剖学基础可很好地解释肾上腺肿块对毗邻结构推压、侵蚀的影像学表现。肾上腺断面形态多样化,不能用一种类型反映单个肾上腺全貌;肾上腺前方的毗邻结构关系变化较大,决定肾上腺病变向前生长、侵蚀有不同的优势途径和类型。