论文摘要
研究背景与目的：尽管肾细胞癌（RCC）的生长、浸润、转移、预后与新生血管的形成和密度有着密切的关系，但有关肾癌的血流动力学与微血管密度（MVD）以及肾癌微血管的超微病理的相关性研究尚未见报告。本研究试图采用现代彩色多谱勒超声、免疫组织化学与透射电镜三种影像学技术对肾癌不同临床分期的血流分布特点、血管阻力指数（RI）、MVD、血管内皮生长因子（VEGF）的表达以及肿瘤微血管超微结构的改变进行相关性研究，用以探讨以下几个问题：①RCC的血流分布和MVD与肿瘤临床分期、病理分级的关系；②肾癌外周与中央边缘区RI及MVD的相关性；③RCC的MVD与VEGF表达的相关性；④RCC中央及边缘部位微血管及癌细胞超微结构的改变；⑤通过对肾癌的血流动力学、MVD、VEGF和肾癌细胞超微结构的比较研究，探讨肾癌多谱勒超声的血流特征与肾癌临床分期、恶性生物学行为和预后寻找一种简便快速及无创的判定方法，为肾癌的影像学研究提供新的思路。临床资料与方法：35例肾癌患者，男22例，女13例，年龄40～77岁，平均（56.71±9.33）岁。肿瘤临床分期按经典的Robson分期法进行，Ⅰ期7例（20.0％），Ⅱ期18例（51.4％），Ⅲ期10例（28.6％）；经病理组织学证实，肾透明细胞癌18例，颗粒细胞癌8例，肾混合细胞癌9例；按WHO病理组织学分级标准：Ⅰ级3例（8.6％），Ⅱ级20例（57.1％），Ⅲ级12例（34.3％）。手术前35例肾癌患者均采用美国Logic-9型彩色多谱勒超声分析系统（CDFI）观察肾癌肿瘤区域的血管、血流分布特征并按照血管形态和血供的丰富程度对其进行血流分级（0-Ⅳ级），兴趣区通过启动脉冲波多普勒（PW）测量肿瘤周边和中心区内的RI值和峰值流速（PSV）。肾癌的大体标本分别取于肿瘤外周和瘤体中心部各2块组织（若瘤体中心有缺血坏死则取其周边的肾癌组织），用于CD34、VEGF免疫组化染色研究。VEGF依据肿瘤细胞质棕褐色染色为阳性染色，每200倍镜下视野的阳性染色细胞＜25％或≥25％作为判定VEGF的低或高表达，每例计数三个视野取平均值；肿瘤微血管密度（MVD）按肿瘤微血管数／400倍视野公式计算，计数五个“热点”取平均值。透射电镜的肿瘤标本与免疫组化染色研究的取材标本相同，切取的组织块为宽、厚、长各1mm；离体后在0.5-2分钟内浸入固定液；以LKB-Ⅴ型超薄切片机切成50nm±的切片；再固定后，醋酸铀染色30-45分钟，柠檬酸铅复染30分钟。在JEOL-100CX电子显微镜下观察肾癌组织不同部位微血管结构的超微病理变化。实验结果的统计学处理采用SSPS13.0软件，以P＜0.05作为检验水准。实验结果：1．肾癌的血流特征：35例肾癌全部探测到血流信号并且其血流形态呈多样性变化。在瘤周、瘤内PSV分别为（110.16±69.96）cm／s和（96.23±58.87）cm／s，高流速状态，二者比较PSV无显著性差异（P＞0.05）；瘤周、瘤内RI分别为0.69±0.08和0.55±0.09，瘤周RI高于瘤内RI，二者差异有统计学意义（P＜0.05）；肾细胞癌的血流分级与临床分期和病理分级有良好的相关性，血流分级与临床分期和病理分级呈明显正相关（r=0.530，P＜0.001；r=0.522，P＜0.001）。2．肾癌的微血管密度与VEGF表达：35例不同部位的肾癌组织CD34免疫组化染色均呈阳性表达，平均MVD为（56.38±26.74）个／HP。8例正常肾组织CD34免疫组化染色均呈阴性；肿瘤边缘MVD为（45.13±20.99）个／HP，靠近肿瘤中心部位MVD为（33.83±21.15）个／HP，边缘部位的MVD高于肿瘤中心部位，两者比较有统计学意义（P＜0.05）。在RCC临床分期方面，随着临床分期的增高，RCC中MVD也随之增高，各组间比较，差异有显著性意义（P＜0.001）；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ不同组织学分级按两两组间比较MVD，差异均有显著性意义（P＜0.001），MVD随病理组织学分级的增高呈上升趋势。在8例正常肾组织的肾小管上皮VEGF显示弱表达3例（37.5％），5例为阴性表达（62.5％），肾小球上皮细胞未见表达；在35例肾癌组织中VEGF均有不同程度的表达，VEGF表达率100％；肾癌与正常对照组VEGF表达率有显著性差异（P＜0.05）。VEGF的高表达率在Ⅰ、Ⅱ期和Ⅱ、Ⅲ期进行比较，结果无统计学差异（P＞0.05）；Ⅰ期与Ⅲ期间比较有统计学意义（P＜0.05）。VEGF的高表达率在病理分级Ⅰ、Ⅱ级和Ⅱ、Ⅲ级组间比较无统计学差异（P＞0.05）；Ⅰ级与Ⅲ级间VEGF的高表达率比较有统计学意义（P＜0.05）。VEGF阳性表达与肿瘤MVD之间呈显著正相关；VEGF高表达组MVD为（57.72±21.03）个／HP，VEGF低表达组MVD为（32.17±17.15）个／HP，两者差异有显著性意义（P＜0.001）。3．肾癌血管的超微结构观察：取材于肿瘤中心坏死部位，未见到血管结构；取材于肿瘤中央边缘部位可见血管的结构不完整，管腔直径变化大，内径从0.5微米-10微米，血管壁为单层内皮结构，呈阶段性不均质性，血管壁较厚处为0.4微米，血管壁较薄不足20nm。不均质血管壁内皮细胞连接开放形成窗孔型改变，具有高通透性，可见间质有血浆漏出物及血管周围充满水肿液和少量散在的胶原纤维。此外，还可见内皮细胞处于功能不良状态，局部可见血管壁断裂、结构降解。取材于肿瘤外周的组织可见微血管较为丰富，肿瘤生长活跃，细胞形态及细胞器较好；微血管的密度增大，多为不成熟血管；微血管内皮细胞的增殖不均，管壁呈不均质性。肿瘤微血管的直径比正常毛细血管的直径大，形成各种形态的血管袢，相互吻合连接。结论：1．肾癌的血流动力学表现为多样性变化；瘤周RI高于瘤内RI，提示肾癌的外周血管丰富，结构异常、分布紊乱是RI增高的重要原因。2．肾癌的血流分级与临床分期及病理分级呈明显的正相关关系。3．肾癌外周MVD显著高于肿瘤中心部位，这与彩色多普勒血流分布特征一致；VEGF高表达与肿瘤微血管密度的相关性，表明VEGF是肿瘤新生血管形成的重要因子。4．肾癌微血管超微结构病理特征为肾癌彩色多普勒超声的血流动力特征提供了依据。
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