姚立茹
(武警山西总队医院030006)
【摘要】急进性肾炎是指在肾炎综合征基础上短期内出现少尿、无尿，肾功能急骤进展的一组临床综合征，其病理类型为新月体肾炎。诊断主要依据血清免疫学检查以及肾活检病理。本病预后凶险，早期治疗应根据病理类型及患者情况采取不同治疗方案，主要包括血浆置换、免疫吸附、激素冲击治疗、免疫抑制剂等疗法。
【关键词】急进性肾炎新月体肾炎血浆置换MP冲击治疗
【中图分类号】R692.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）19-0044-02
急进性肾炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis，RPGN)是指在肾炎综合征(血尿、蛋白尿、水肿和高血压)基础上短期内出现少尿、无尿，肾功能急骤进展的一组临床综合征，是预后最差的一种肾炎类型。本病的临床进展迅速，若诊治不及时，多数患者在数周至数月内就进展至终末期肾衰竭。早期诊断和进行适当的治疗对患者预后有很大影响。笔者收集了近年来对本病的文献报道，就近年来本病的诊治发展展开综述，以利于临床参考使用。
1.急进性肾炎分型和诊断
急进性肾炎的病因多样，临床上常采用根据肾脏免疫病理的分型方式将本病分为三种类型，即抗GBM抗体型、免疫复合物型和少免疫沉积型。随着抗GBM抗体和抗中性粒细胞胞浆抗体(anti-neutrophilcytoplasmicantibody)的发现和进一步证明其与本病相关，又在三型基础上分为五型。
1.1抗GBM抗体型
抗GBM病患者约半数以上有上呼吸道感染的前驱病史，并且多为病毒性感染，而接触某些有机溶剂、强氧化剂等也可能与本病发生密切相关。一般为急性起病，男性20-40岁多发，而女性则在60-80岁多发，起病可能为隐匿性，20%-60%的患者发病前可有流感样症状，多表现为急进性肾炎综合征：蛋白尿、血尿、水肿和高血压，短期内达到少尿或无尿，肾功能迅速恶化；部分患者可出现肺出血。致病机制可能是与这些物质导致肺泡毛细血管壁受损并暴露或释放抗原从而导致自身免疫相关，产生的肺泡基底膜抗体与GBM具有交叉反应从而导致肺出血伴有肾小球肾炎。本病具有一定的遗传易感性，可能与HLA-DR2、HLA-DRB1基因密切相关[1]。实验室检查可发现有小细胞低色素贫血、外周血白细胞可轻度升高，尿检可发现白细胞尿和管型尿；ELISA法检测的抗GBM抗体是诊断本病的必要条件之一，其敏感性和特异性可达到95%；肾活检是本病确诊的最重要依据，免疫病理特点是IgG和C3在肾小球毛细血管袢呈线条样沉积，病变严重时毛细血管袢断裂收缩，可见IgG和C3呈颗粒样沉积[2]。光镜下可见多数肾小球新月体形成，新月体类型基本一致提示其发生时间相近[3]。
1.2免疫复合物型
免疫复合物型新月体肾炎在我国占近50%，临床上主要表现为急进性肾炎综合征，或可隐匿发病。在原发性或继发性免疫复合物肾小球肾炎的基础上出现的新月体肾炎，同时具备原发病的特点，IgA肾病中年人多发，而狼疮和过敏性紫癜性肾炎青少年多发。本病实际上是各种肾小球损伤后引起的新月体形成，严重的肾小球损伤最终均会发展成新月体肾炎。本病患者的血浆中可检测到循环免疫复合物以及冷球蛋白的存在，约20%的患者血清ANCA阳性，ANCA的存在可能是本病加重的因素之一[4]。通过肾穿刺病理可确诊本病，免疫荧光可见新月体存在，免疫球蛋白及补体成分呈颗粒或团块样在肾小球沉积，其荧光形态与基础肾小球疾病相关。
1.3少免疫沉积型
少免疫沉积型新月体肾炎主要由小血管炎发展而来，提示ANCA在本病的发病中起一定作用，约2/3的患者血清ANCA阳性，可能发生多系统小血管炎的临床表现，常见的肾外病变主要有肺脏、上呼吸道、鼻窦、耳、眼、胃肠道、神经系统等。相当一部分本病患者肾功能进展较为缓慢，尿沉渣检测可能红细胞阴性，肾小球毛细血管袢的坏死和新月体的形成多为间断或反复发生的，因此病理可发现肾小球病变新旧不一。实验室检查中血清ANCA阳性对本病具有很高的敏感性和特异性(90%以上)[5]，肾穿刺病理检查可确诊本病，对诊断至关重要。本病的病理特点是肾小球毛细血管袢局灶节段纤维素样坏死和新月体形成，肾脏直接免疫荧光检查无或只有少量免疫球蛋白沉积，多为原发性系统性小血管炎或肾脏局限的小血管炎所致。
1.4五型分类法
有作者根据抗GBM抗体和ANCA将新月体肾炎为为五型：抗GBM抗体型中ANCA阴性为Ⅰ型，ANCA阳性为Ⅱ型；免疫复合物型为Ⅲ型；少免疫沉积型中ANCA阳性为Ⅳ型，ANCA阴性为Ⅴ型。但也有研究报道部分Ⅱ型新月体肾炎患者中血清ANCA阳性，而抗GBM抗体有时会出现假阳性或假阴性，因此一部分Ⅰ型PRGN可能发生误诊或漏诊[6]，故本分型方式有待进一步探讨。
2.急进性肾炎的治疗策略
急进性肾炎发病迅速，可在短时间内发生导致终末期肾损害，早期治疗是改善本病结局的重要手段。但由于本病较为少见，临床上对于本病的治疗方案的对照研究较为缺乏。目前的治疗方案主要是从既往的经验而来。
2.1血浆置换
抗GBM抗体型PRGN首选血浆置换治疗，目前认为，在本病早期出现少尿和严重的肾功能损伤之前采取强化血浆置换可有一定的疗效，即每天或隔天以新鲜血浆或5%白蛋白置换出患者血浆2-4L，使患者体内抗GBM抗体降低或转阴，对于肾功能损伤不严重尚不需要透析的患者而言，血浆置换联合药物治疗能够使患者的肾功能尽快恢复。而对于防止肺出血则疗效确切[7]。
2.2MP冲击疗法
大剂量甲基强的松龙(methylprednisolone,MP)冲击治疗对于PRGN三种类型都有一定治疗作用。静脉滴注甲基泼尼松龙剂量在7-15mg/公斤体重每日，一般而言总量不超过1.0g每天或隔天用，3次为一疗程，可酌情使用1～3个疗程，每疗程间隔3-7天。冲击治疗结束后常规予口服激素维持，起始剂量为1mg/(kg?d)，维持服用至少四周后可逐步减量，并可与其他细胞毒药物同用。
2.3免疫抑制剂
糖皮质激素联合CTX是少免疫沉积型PRGN的基本治疗方案，在另两种新月体肾炎中也常应用本方案治疗。环磷酰胺(CTX)口服剂量为2mg/kg共8周，总量6-8g或静脉给药0.5～0.1g/m2，有研究认为，环磷酰胺静脉冲击治疗和口服治疗相比诱导缓解率相近，而静脉冲击累计药物剂量及白细胞减少症的发生较少，但口服用药复发率较低，死亡率和缓解率则基本相当[8]。其主要不良反应为肝损伤、骨髓抑制、消化道症状、性腺抑制以及致癌作用，应用时应定期复查血白细胞和肝功能；由于其长期使用毒副作用大，有研究使用硫唑嘌呤代替CTX进行维持[9]，其他免疫抑制剂还有甲氨蝶呤、来氟米特等，在本病的应用中还有待于进一步研究。
2.4免疫球蛋白治疗
静脉滴注免疫球蛋白0.5g/(kg?d)，以5天为1个疗程，对于单独治疗难治性原发性小血管炎有一定疗效，必要时可增加疗程，对于合并感染的新月体肾炎更为合适。
2.5中和性单克隆抗体治疗
有研究应用抗GBM抗体的中和性单克隆抗体进行大鼠实验发现早期使用中和性单克隆抗体在改善抗GBM肾炎大鼠的肾脏病变方面效果显著[10]，为抗GBM抗体的治疗提供了新的思路，其临床应用则有待进一步研究。
3.讨论
急进性肾炎临床发展迅速，预后凶险，如无及时治疗多进展为终末期肾衰竭，早期诊断和治疗是改善本病预后的主要方式，临床要根据不同的病理分型采取个体化治疗，对于抗GBM抗体型PRGN首选血浆置换，可配合MP冲击疗法及细胞毒药物；而免疫复合物型及少免疫沉积型可选用MP冲击疗法以及联用细胞毒药物治疗；配合免疫球蛋白治疗可有一定疗效；目前仍缺乏大样本的对照实验作为临床治疗的依据，有待于进一步研究和探讨。
参考文献
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