赵景朝王振宇李燕陈思周俊涛徐钦齐征王永伟
（湖北省襄阳市解放军第477医院麻醉科441003）
【摘要】目的探讨纤支镜下经鼻清醒慢诱导气管插管的效果。方法115例困难气道患者,随机分为两组：A组58例为盲探插管,B组57例纤支镜辅助插管,分别记录入手术室,表麻后,插管操作时以及插管成功后5min时SBP、DBP、HR、SpO2的变化；记录插管时间，术中粘膜出血,喉痉挛,术毕咽痛声嘶等并发症例数。结果两组患者入手术室时的收缩压,舒张压及心率均无显著差异,插管时间比较,A组明显长于B组,术中、术后并发症发生率明显高于B组，P<0.05。结论便携式纤支镜清醒慢诱导气管插管轻便、安全,并可有效避免插管困难导致的并发症。
【关键词】便携式纤支镜清醒慢诱导盲探经鼻插管术效果
【中图分类号】R826.2+1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）04-0171-02
携式纤支镜具有小巧、移动方便的特点,2011年5月以来我院开展了便携式纤支镜下经鼻清醒慢诱导气管插管,取得了良好的效果,报道如下。
资料与方法
1、一般资料：选择115例口腔颌面部手术患者,ASA分级Ⅰ-Ⅱ级,男55例,女25例,年龄15-82岁,颏甲间距小于6cm27例,Mallampati分级Ⅲ或Ⅳ级32例,张口度小于3cm41例,颈部后仰受限15例。手术种类：颌面部骨折切开内固定,双侧扁桃体切除,腭咽成形,颈椎骨折切开复位内固定,颌面部烧伤切痂植皮,颈部瘢痕挛缩松解,体重28～95kg。随机分为两组：A组(58例)为盲探插管组,B组(57例)纤支镜辅助插管组。
2、插管方法:A、B两组均按照以下步骤为患者实施完善的镇静和表麻:静注氟芬合剂2ml,力月西2mg,3min后分四个步骤完善咽喉气管表面麻醉(1%丁卡因）,a张口喷咽部3下b用喉镜片暂当压舌板,轻轻提起舌根少许,盲目指向喉部及双侧梨状窝喷雾表麻药3下c喉镜显露部分喉头,喷雾器指向声门喷雾3下,最好在病人吸气时喷入d以1%丁卡因2ml行环甲膜穿刺后气管内注入,A组根据气流声完成经鼻盲探气管插管。B组根据患者体型选择适当型号的气管导管,并将气管导管套在纤支镜身外面。患者去枕平卧位,将纤支镜经鼻送入咽喉部,显露声门后,在声门开放时轻柔进入气管内并隆突上约5cm,将气管导管送入气管内,妥善固定好气管导管。A、B两组完成气管插管后，静注舒芬太尼20μg、顺阿屈库铵6mg,静脉持续泵注丙泊酚4-6mg/(kg?h),瑞芬太尼0.1μg/(kg?min),以IPPV模式通气,完成麻醉过程。两组患者在插管前均用0.3%呋麻液滴鼻,收缩鼻粘膜,预防鼻腔出血。
3、观察指标：两组患者分别记录入手术室,表麻后,插管操作时以及插管成功后5min时SBP、DBP、HR、SpO2的变化;记录插管时间,术中粘膜出血、喉痉挛、术毕咽痛声嘶等并发症例数。
4、统计学处理采用SPSS11.0统计软件,计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,采用成组t检验作统计学分析;计数资料比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组患者入室时收缩压、舒张压及心率均无显著差异,表麻后与入室时相比,A组心率加快,有极显著差异;B组表麻后，无显著差异,插管操作时与入室相比,A组收缩压、舒张压及心率变化有显著差异;插管后5min与入室时相比，A组收缩压、舒张压及心率变化均有极显著性差异,心率变化有显著差异,见表1。两组插管时间比较,A组明显长于B组,术中、术后并发症发生率明显高于B组,P<0.05。
表1两组患者不同时期SBP、DBP、HR和SpO2的变化
（x-±s.A=58B=57）
SBP（kPa）DBP(kPa)HR(次/min)SpO2(%)
麻醉前A组17.55±1.6911.76±1.4275.84±3.7898.96±0.78
B组18.76±1.5812.55±0.8276.06±3.5098.93±0.73
表麻后A组19.49±1.70*13.48±1.2787.07±8.07##99.57±0.48##
B组16.66±1.6511.78±0.6677.5±3.4895.74±0.48##
气管插管时A组19.79±1.76##12.24±0.95**99.66±8.53**98.50±2.34**
B组18.45±1.499.82±0.6281.51±3.92*97.50±0.48**
插管后5minA组19.54±1.5811.39±0.76△△99.78±6.95△△99.69±0.39△△
B组17.69±1.27△△10.15±0.5782.43±4.62△98.93±0.48△△
同组麻醉后与麻醉前相比较,*P<0.05,**P<0.01;同组气管插管时麻醉前比较,##P<0.01;同组插管后5min与麻醉前相比,△P<0.05,△△P<0.01
表2两组患者插管时间(x±s),术中,术后并发症发生率(例%)
插管时间(min)粘膜出血(例)喉痉挛(例)咽痛声嘶(例)
A组（58例）6.5±1.515(25.9%)12(21.6%)10(17.2%)
B组（57例）1.8±0.9△3(5.3%)3(5.2%)2(3.5%)
A、B两组组间比较△P<0.05
讨论
以往困难气道多采用清醒慢诱导盲探气管插管,对患者损伤较大,反复盲插可引起咽喉水肿,粘膜出血,甚至出现缺氧,喉痉挛,心跳停搏,术后声嘶咽痛等并发症[1]。便携式纤支镜具有小巧、移动方便的特点,应用于困难气道气管插管,具有快速、可视、对口鼻黏膜损伤小、插管过程平稳等优点[2]。
适当镇静和完善的表麻下,纤支镜及气管导管进入其声门时基本无呛咳和屏气,不致造成严重的血流动力学波动[3]。同时,插管在纤支镜明视下进行,可清楚地矫正气管导管的位置,因此对困难气道插管具有良好的指导价值。插管时可以使患者颈椎在自然体位下进行,避免头颈部的屈伸活动,对颈椎不稳定骨折,脱位的患者不会导致脊髓的损伤[4]。
使用纤支镜气管插管时应注意以下几点:①为顺利送入气管导管,应将纤支镜下端及气管导管前端涂以无菌石蜡油润滑②采取清醒插管,表面麻醉必须充分,以免患者频繁呛咳和屏气致血流动力学剧烈波动,完善的表麻,辅以小剂量静脉用药,既保留患者的自主呼吸,使患者配合操作,又避免术中知晓[5]④熟悉局部解剖,插管过程动作轻柔,减少对患者的刺激,严密监测患者的生命体征变化⑤及时清除咽喉部分泌物,以免诱发喉痉挛;⑥纤支镜进入声门内2cm以上才能气管插管,并确立其在气管内方可退出纤支镜并静脉推注麻醉药物,防止导管滑入食管内。
可视化操作是临床麻醉的发展趋势,便携式纤支镜下慢诱导气管插管是一种便捷、安全的操作技术,可降低盲探插管导致的并发症,值得临床推广应用。
参考文献
[1］BernardJM,FainirenyA,LienhartA,etal.PatientcontrolledpremeditationbyIVmidazolamforambulatorysurgery[J].ActaAnaesthesiolScand,201140(3):311.
[2］杨松,张耀亭.纤维支气管镜在呼吸系统疾病中的应用进展.临床肺科杂志,2010,11(16):7715（3）：8.
[3］ThomsonIR,HardingG,HudsonRJ.Acomparisonoffentanylandsufentanilinpatientsundergoingcoronaryarterybypassgraftsurgery[J].JCardiothoracVascAnesth,2012;14(6):652-656.
[4］FersonD,ChiTI.Developmentsingeneralairwaymanage2ment[J].ThoracSurgClin,2010,15(1):39.
[5］王明安,段开明.气管内插管致杓状软骨脱位6例报告.中华麻醉学杂志,2013,20(9):569.