论文摘要
目的及意义眼球穿孔伤在临床上极为常见，愈合后常遗留角膜瘢痕而形成散光，严重影响视功能的恢复，甚至形成框架镜、准分子激光等常规光学方法也难以矫正的屈光参差。一个多世纪以来，通过手术矫正散光以获得良好的裸眼视力，一直是眼科医师们不懈的努力方向和屈光手术方面关注的热门课题。多年来，眼科医师们不断的对散光矫正手术进行着多样化尝试，不断地在进行着技术改进和创新，虽然都取得了一定的疗效，但也存在有一定的局限性和不足。尤其是对外伤性角膜散光的手术矫治目前很少有相关的文献报道。本研究试图根据角膜外伤后的散光类型和特点，初步探讨眼外伤后角膜散光的规律性，并对散光模型进行手术矫正，试图从临床应用的角度为角膜散光的治疗寻找一种简便易行、安全可靠的新方法。本研究分两部分，第一部分拟通过对外伤性角膜散光规律的分析，找出角膜瘢痕与散光之间的相关关系；第二部分，对手术矫正散光的方法、进行系统地探讨，为散光的手术矫治提供理论依据。第一部分外伤性角膜散光规律的探讨方法收集30例外伤性角膜散光患者，排除角膜中央光学区的瘢痕及不规则瘢痕患者，排除角膜穿孔伤缝合术以外其他眼部手术史。排除合并有角膜失代偿、葡萄膜炎症、青光眼、玻璃体浑浊、视网膜及视神经病变的患者。30例患者均接受裂隙灯下角膜摄像、角膜地形图的检测，电脑及检影验光（35岁以下患者麻痹睫状肌）。精确测量并纪录瘢痕的长度及与角膜缘的位置关系、患眼的散光度及轴向。将上述患者的资料与数据对比列表，应用直线回归方程进行统计分析，探讨角膜瘢痕的长度与散光度之间的相关性。根据上述患者的资料与数据，分析不同形状、不同长度既不同部位的角膜瘢痕，与所引起的散光类型及散光度之间的关系。结果（1）瘢痕长度与散光度间的相关系数为0.563，P值0.00＜0.01，说明瘢痕长度与散光度数之间有相关性。回归方程为：Y=1.703+0.478X。方程相关性检验：F=13.023，P=0.001，有统计学意义，方程有效，说明伤口长度与散光度之间呈正相关关系。（2）角膜瘢痕的形状、长度及部位，与所引起的散光类型及散光度之间的关系为：①平行于角膜缘切线的横形瘢痕：此类型的瘢痕由于瘢痕长轴与角膜半球形复曲面的弧面相垂直，故缝合后引起与角膜瘢痕长轴垂直的经线变陡峭，屈光力增强，形成近视散光。②垂直于角膜缘切线的瘢痕：由于瘢痕长轴是与角膜半球形复曲面的弧面相平行，故缝合后引起与瘢痕长轴相平行的角膜经线变平坦，屈光力减弱，形成远视散光。第二部分外伤性角膜散光手术矫正的探讨1．方法1．1术前检查：随机收集角膜穿孔伤缝线拆除后3个月以上的外伤性角膜散光患者22例（22眼），均为角膜穿孔伤导致的角膜散光。其中单纯近视散光6例，复性近视散光4例，复性远视散光2例，混合性散光10例，无单纯远视散光病例。所有病例角膜散光度数均＞2.5D，瘢痕长度≥4mm。排除角膜中央光学区的瘢痕及不规则瘢痕患者。进行下列检查：（1）常规的裂隙灯眼前节检查和检眼镜眼底检查，测量眼压，排除角膜失代偿、葡萄膜炎症、青光眼、玻璃体浑浊、视网膜和视神经病变、弱视和斜视等其他眼部疾患。排除角膜穿孔伤缝合术以外的其他眼部手术史。（2）表麻后裂隙灯或手术显微镜下角膜摄像，精确测量瘢痕的长度、记录其形状和部位。（3）电脑和检影验光：35岁以下的患者采用睫状肌麻痹检影验光。检测裸眼视力、矫正视力、散光度及轴向。（4）角膜地形图检查仪器（TMS系统，AMO眼力健OBSCANⅡ）检查：记录散光度数及散光轴向，分析角膜陡峭经线和平坦经线。（5）对比敏感度、立体视觉和波阵面像差的检查，并记录各项检查结果。1．2手术设计及原理（1）切口位置及形状：为了最大限度保存透明角膜，切口设计做在角膜缘后0.5～1.0mm处，平行于角膜缘做一对对称的楔形弧行切开长度达90°弧度，深度达3/4巩膜厚度。切口的经线应做在角膜平坦的经线上，通过楔性切除+牵张缝线使平坦的经线变陡峭，矫正远视散光。同时，还可引起与平坦经线相垂直的陡峭经线变平坦，即产生“偶联效应”，矫正近视散光。（2）手术量的计算：据Gullstrand模型眼，将眼球其看成一个近似圆球，推导出角膜缘楔形切除宽度的计算公式：Dv=（n′-n）/（r-（x/π））-DADv为矫正的散光度，设术中楔形切除量为x，假如取x=0.1mm，则Dv=0.73D，考虑到偶联效应，所以实际矫正的量应是：0.73x（1+1/2）=1.1D，这与Troutman的经验值相似，我们取楔形切除0.1mm，矫正1个D来设计手术量。不同的是，当楔形切除0.2mm，代入公式计算出可矫正的散光量是1.4D，取0.3mm，可矫正1.7D，依次类推根据术前检测的散光度便可计算出所需切除的角膜缘楔形切除的宽度。（3）散光矫正量的计算：术前计算矫正量时一定要考虑到“角膜弹性半球定律和偶连效应”，按照Troutman理论，如在平坦的90°经线上做楔性切除和牵张缝线，使该角膜经线变陡峭，屈光力增强；同时也将伴随着180°经线角膜变平坦，屈光力减弱，两者屈光力变化的比率约为2：1。因而，术中楔形切除的宽度应以所需矫正散光量的三分之二来设计，即按拟矫正散光量的2/3来设计楔形切除的宽度。（4）术后屈光状态的预测：在计算散光矫正手术量时，应预测患眼术后的屈光状态，是否与健眼的屈光状态相一致，力争恢复舒适而满意的视觉效果。1．3手术方法依据角膜地形图、验光数据及术前设计的手术量标记散光轴向、切口的位置和长度、楔形切除的宽度，用锋利的刀片或瑞士迈高单刃金刚石刀沿标记做一对平行于角膜缘的弧形切开，长90°弧度，切口深达3/4巩膜厚度。用10～0聚丙稀缝线间断缝合切口并埋藏线结。术中用Placidou氏角膜计适时调整缝线的松紧度。2．结果（1）本组22眼平均裸眼视力术前为0.23±0.12，术后0.61±0.25，矫正视力术前0.72±0.25，术后0.82±0.19，较术前有不同程度的提高，差异具有统计学意义（P＜0.001）。（2）术后屈光状态的改变：①远视散光的患者：+2.50D～+4.00D者，术后可全部校正，患者可获得满意的裸眼视力和矫正视力。+5.00D以上者，术后对裸眼视力不满意，但可获得较满意的矫正视力。②近视散光的患者：-3.00D以下的近视散光或复性近视散光，可矫正-2.00D的近视散光，术后可获得满意裸眼视力和矫正视力。中、高度的近视散光或复性近视散光，可使术后屈光状态向高度负球面镜方面转化，患者对裸眼视力不满意。③混合性散光的患者：4.00D以下的低、中度混合性散光，可完全矫正，术后可获得满意裸眼视力和矫正视力。高度混合性散光，可使术后屈光状态向负球面镜方面转化，患者可获得舒适满意的矫正视力。本组术前平均散光度为5.13±1.85D，术后平均散光度为1.42±0.97D，平均下降3.71D，两者差异有统计学意义（P＜0.001，）；残余散光度均在2.0D以内，散光轴变化在5°～10°，随访3个月疗效稳定，散光度波动在0.5D～1D范围内。（3）术后3个月复查OrbScan-Ⅱ，模拟角膜镜读数（simulated keratoscope reading，SimK），与术前相比差异有统计学意义（P＜0.001），前房深度、中央角膜厚度、KAPPA角等手术前后无明显差别，P＞0.01。Orbsccan-Ⅱ检查表面地形情况明显改善。（4）术后对比敏感度的检查：术后1个月与术前相比无明显差异，但在白天6cpd，白天眩光3cpd，以及夜晚眩光6cpd时，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3个月与术前、以及术后3个月与术后1个月相比，差异均有统计学意义（P＜0.01）；本实验中，所有患者夜晚眩光时都不能辨认出18cpd的视标，故不做统计学处理。（5）术后立体视的检查：与术前400″～200″组有17人（占77.3％）相比，术后1个月时有13人（59.1％），3个月时仅剩8人（36.4％）；术后3个月时，超过60％的患者立体视在100″以内。（6）并发症：本组主要并发症为矫正不足和屈光状态的转化。结论1．外伤性角膜瘢痕的形状与散光的类型有一定的关系，平行于角膜缘切线方向的瘢痕，引起与瘢痕长轴相垂直经线的近视散光；垂直于角膜缘切线方向的瘢痕，引起与瘢痕长轴平行经线的远视散光。2．瘢痕长度与散光度呈正相关，回归方程为：Y=1.703+0.478X。3．角膜缘成对对称楔形切除+牵张缝线术，矫正外伤性角膜散光是一种安全有效的、简便易行的手术方法，与透明角膜的松弛性切开术相比，具有手术损伤轻、疗效稳定、可预测性强、切口愈合快、并发症少等优点。但也具有适应证窄、矫正量低等局限性，远期疗效及应用前景尚待进一步观察。4．角膜缘成对对称楔形切除+牵张缝线术，适用于矫正+4.00D以下的远视散光和混合性散光，及-2.00D以下的近视散光5．根据Gullstrand模型眼，将眼球看成一个近似圆球，推导出角膜缘楔形切除量的计算公式：Dv=（n′-n）/（r-（x/π））-DA，通过计算分析发现：角膜缘楔形切除的量与散光矫正的量不是正相关关系，该公式可使楔形切除量更加精确。但其准确性和应用前景，尚待在今后的研究中进一步加以验证。