张文蔚1刘磊1蒋廷云1王宇2(通讯作者)
（1中山市第三人民医院精神科广东中山528451）
（2淮安市第三人民医院精神科江苏淮安223001）
【摘要】目的：探讨重复经颅磁刺激（rTMS）对产后抑郁症的疗效，寻求产后抑郁症患者保持安全母乳喂养的有效方法。方法：将60例产后抑郁症患者随机分为研究组和对照组，研究组接受系统的rTMS治疗，对照组采用经典的药物治疗。在治疗前、治疗后2、4、6周应用汉密顿抑郁量表（HAMD）评估疗效，副反应量表(treatmentemergentsymptomscale,TESS)评价安全性。结果：与治疗前相比，两组HAMD评分在治疗2周后均开始呈现显著下降趋势（p<0.01），且研究组较对照组下降更明显（t=2.1,p<0.05）。治疗2周，治疗组显效率较对照组明显增高；治疗4周、6周差异逐渐缩小。两组不良反应发生率差异无统计学意义（p>0.05）。结论：单一rTMS治疗产后抑郁症与药物治疗相比，整体疗效相当，但起效更迅速，值得进一步推广。
【关键词】重复经颅磁刺激；产后抑郁症
【中图分类号】R71【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）36-0080-02
产后抑郁症是最常见的产后精神障碍。国外研究表明，婴儿出生12个月内产后抑郁症的发病率为6.5%-12.9%[1]；国内报告的发病率为3.8%-16.7%[2]。大量的临床研究及MATA分析表明，目前对产后抑郁症症的治疗主要为单纯药物治疗或者联合心理治疗，但是采用药物治疗不得不考虑一个重要问题，那就是药物对新生儿的影响。患者常常面临是坚持哺乳，不管自身疾病发展还是放弃哺乳，服用药物治疗抑郁的难题。重复经颅磁刺激（rTMS）已经被美国FDA批准为治疗抑郁症的一种治疗方法，已有研究发现，孕期抑郁症患者采用单一rTMS不仅有很好的疗效，而且对胎儿发育未发现不良影响[3]。在上述研究的基础上，本研究采用随机对照研究，观察单一rTMS对治疗产后抑郁症的疗效。
1.对象和方法
1.1研究对象：收集我市门诊及住院的产后抑郁症患者60例，所有患者符合DSM-Ⅳ的Postpartumdepression(PPD)诊断标准，年龄20-36岁，HAMD总分>17分，既往未服用过抗精神病药物或抗抑郁焦虑药物。排除脑器质性疾病、严重躯体疾病及其他精神活性物质和非依赖性物质所致的抑郁患者及其他抑郁症患者。采用随机对照研究设计，将患者分为研究组(rTMS）和对照组(抗抑郁药)，每组各30例，对照组有2例脱落，实际共完成58例。研究组治疗前，主管医生与患者及家属沟通，详细介绍rTMS的治疗原理、特点、治疗流程，并签署知情同意书。两组患者均为右利手，在平均年龄、受教育程度方面差异无统计学意义（p>0.05）。
1.2研究方法：
1.2.1采用随机对照研究。对照组采用SSRI类抗抑郁剂，均达到有效治疗剂量。研究组采用英国产Magstim-Rapid2002型经颅磁刺激仪，统一采用10Hz高频、90%运动阈值（motorthreshold，MT）的rTMS进行左侧额叶皮质部位(dorsolateralprefrontalcortex,DLPFC)刺激治疗。首次治疗时需确定MT和DLPFC部位：室内温度保持在16～23oC，患者平躺或侧卧于治疗床上，以“8”字线圈中心置于受试者右侧颞部皮层，通过磁刺激仪的肌电放大器在左侧手部鱼际肌记录运动诱发电位（motorEvokedpotential，MEP），调节刺激部位和磁通量至10次刺激中至少有5次诱发的MEP波幅大于50μV，此时的磁通量即为MT，在引出MEP部位水平前移4cm，该部位即为DLPFC。每日治疗1次，每次总刺激量1200次，每周6次。
1.2.2疗效及安全性评估：在治疗前、治疗后2、4周分别测评HAMD分值，根据HAMD减分率，结合HAMD的实际分值变化来评估疗效，本研究视HAMD减分率≥75%为临床痊愈，50%-74%为显著进步，25%-49％为进步，<25%为无效。有效率=（痊愈+显著进步+进步）/总例数×100%。副反应量表(TESS)评价治疗过程中发生的副反应，同时检测心电图、脑电图、各项生化指标等。
1.3统计学分析应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验。统计学检验差异性水准α=0.05。
2.结果
2.1两组HAMD评分比较
与治疗前相比，两组HAMD评分在治疗2周后均开始呈现显著下降趋势（p<0.01）。治疗4周末较2周末疗效更加显著，但治疗6周末与4周末的HAMD评分未见明显差异。与对照组相比，研究组在治疗2周末HAMD评分较对照组明显下降（t=2.1,p<0.05）见表1。
表1两组HAMD评分比较（x-±s）
治疗前治疗后2周末治疗后4周末治疗后6周末
研究组28.83±4.2419.97±4.87**△15.60±5.24**##13.50±3.88**
对照组29.00±4.3522.68±4.97**17.21±7.02**##15.39±5.19**
注：**,与治疗前相比，p<0.01;##，与治疗后2周末相比，p<0.01；△，与对照组相比，p<0.05。
2.2两组临床疗效
治疗2周，治疗组显著进步3例，进步15例，无效12例，显效率60.0%；对照组显著进步1例，进步8例，无效19例，显效率32.1%（χ2＝4.52，p<0.05）；治疗4周，治疗组痊愈4例，显著进步10例，进步9例，无效7例，显效率76.7%；对照组痊愈2例，显著进步8例，进步9例，无效9例，显效率67.9%（χ2＝0.56，p>0.05）；治疗6周后两组显效率差异无统计学意义（χ2=0.01，p>0.05）。
表2两组疗效比较
治疗后2周末治疗后4周末治疗后6周末
研究组60.0%△76.7%83.3%
对照组32.1%67.9%82.1%
注：△与对照组相比，p<0.05
2.3两组不良反应
研究组发生不良反应8例（26.7％），其中2例在首次rTMS治疗后出现轻度头痛、头昏，下调治疗强度5％后消失；2例恶心、食欲减低，3例口干、便秘，1例血压升高。对照组发生不良反应7例（25％），其中3例恶心、食欲减低，2例口干、便秘，1例谷丙转氨酶升高，1例无法耐受脱落。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义（χ2＝0.04，p＞0.05）。以上不良反应多在治疗初期出现，程度轻微，经对症处理后减轻或缓解。研究组患者治疗前后脑电图检查均正常，治疗期间无癫痫发作。
3.讨论
产后抑郁的发生与多种因素有关，患者的文化程度、性格特征、分娩方式甚至婴儿性别都高度相关[4]。究其发病因素，研究表明，除体内甲状腺激素、雌激素、孕激素水平的急剧变化外，5-HT、多巴胺等神经递质分泌异常均可对产后抑郁的发生产生影响。目前临床上治疗产后抑郁的药物多是5-HT再摄取抑制剂（SSRI类），正是通过减少突触间隙5-HT的再摄取，提高5-HT浓度来发挥抗抑郁作用的。然而，不同于一般的抑郁患者，产后抑郁症的患者还面临哺乳的难题：采用药物治疗确实可以取得一定的疗效，但由于抗抑郁药物的部分代谢成份会通过母乳传递给婴儿，进而对婴儿正在发育的中枢神经系统的神经递质功能造成不良影响，而且影响的持续时间无法预测[5]。因而，迫使很多患者失去哺乳孩子的机会。既然如此，寻找一种物理治疗方法使产后抑郁患者的病情得到改善，又不会影响哺乳，具有重要的临床意义。
重复经颅磁刺激（rTMS）是近年来在国内外逐渐开展的一种无创性物理治疗方法，主要原理是通过电磁互换，通过强电流在线圈产生磁场，其无衰减的穿过颅骨，进入到大脑皮层，随之在相应的皮层部位引起局部的微小电流，以改变大脑皮层的局部电流活动，达到兴奋或抑制脑组织特定区域的目的，这种新型的非创伤性神经刺激技术具有安全、无创、副作用少等优势[6-7]已广泛应用于癫痫、脑卒中后抑郁、Alzhermer病等神经系统疾病的临床研究中，目前也正逐步应用于抑郁症等精神障碍的研究中。动物证实，rTMS刺激前额叶能持续作用于海马，能使海马区5-HT能及NE能神经元活性长期持续的减弱[8]。给予10天rTMS后，给予5-HT1A受体激动剂或予5-HT1B受体激动剂，前额叶突触前5-HT能自主受体活性敏感性下降，与抗抑郁药物的作用类似[9]。
迄今，关于rTMS在抑郁症中的应用研究多是与药物联合作用，忽视了产后抑郁患者的哺乳问题。本研究采用单一rTMS作为产后抑郁症的治疗手段，发现其与传统抗抑郁剂SSRI类的整体疗效相当，且结果提示相对于药物治疗，rTMS起效更为迅速，在治疗后两周的HAMD评分较药物治疗更低，且显效率更高，提示单一rTMS可用于治疗产后抑郁症患者，且作为一种无痛、无创的脑皮质刺激治疗方法，避免了哺乳的难题，具有广阔的临床应用价值，值得进一步推广。
参考文献
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