赵振宇(黑龙江中医药大学附属第一医院150040)
【中图分类号】R541.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)04-0154-02
急性腹膜炎是常见外科急腹症，其病理基础腹膜壁层和（或）脏层因各种原因受到刺激或损害发生急性炎性反应。导致各种急性弥漫性腹膜炎的病因不尽相同，病程、治疗也有较大差别，对此类患者的救治是普外科医生的基本功，正确采集病史和进行物理检查依然是诊断腹膜炎的关键手段，其中最有价值的是详尽采集病史和细致、正确地查体。急性弥漫性腹膜炎分为原发性腹膜炎、继发性腹膜炎、第三类腹膜炎。
治疗原则上应极积消除引起腹膜炎的病因，并彻底清洗吸尽腹腔内存在的脓液和渗出液。或促使渗出液尽快吸收或通过引流而消失。为了达到上述目的，应根据不同的病因，不同的病变阶段，不同的患者体质，采取不同的治疗措施。总的来说，急性腹膜炎的治疗可分为非手术治疗和手术治疗两种。
(一)适应证
1.非手术治疗的适应证非手术治疗应在严密观察及做好手术准备的情况下进行。其指征如下所述。(1)原发性蝮膜炎或盆腔器官感染引起的腹膜炎，前者的原发病灶不在腹腔内，后者对抗生素有效一般不需手术，但在非手术治疗的同时，应积极治疗其原发病灶。(2)急性腹膜炎的初期尚未遍及全腹，或因机体抗病力强，炎症已有局限化的趋势，临床症状也有好转，可暂时不急于手术。(3)急性腹膜炎病因不明病情也不严重，全身情况也较好，腹腔积液不多，腹胀不明显，可以进行短期的非手术治疗进行观察(一般4～6小时)。观察其症状、体征、化验以及特殊检查结果等，根据检查结果和发展情况决定是否需要手术。
2.手术治疗的适应证手术治疗通常适用于病情严重，非手术治疗无效者，其指征如下所述。(1)腹腔内原发病灶严重者，如腹内脏器损伤破裂、绞窄性肠梗阻、炎症引起的肠坏死、肠穿孔、胆囊坏疽穿孔、术后胃肠吻合口瘘所致的腹膜炎。(2)弥漫性腹膜炎较重而无局限趋势者。(3)患者一般情况差，腹腔积液多，肠麻痹重，或中毒症状明显，尤其是有休克者。(4)经保守治疗(一般不超过12小时)，如腹膜炎症状与体征均不见缓解，或反而加重者。(5)原发病必须手术解决的，如阑尾炎穿孔、胃及十二指肠穿孔等。
(二)非手术治疗
1.体位在无休克时，患者应取半卧位，有利于腹内的渗出液积聚在盆腔，因为盆腔脓肿中毒症状鞍轻，也便于引流处理。半卧位时要经常活动两下肢，改变受压部位，以防发生静脉血栓和褥疮。
2.禁食对胃肠道穿孔患者必须绝对禁食，以减少胃肠道内容物继续漏出。对其他病因引起的腹膜炎已经出现肠麻痹者，进食则使肠内积液积气腹胀加重，必须待肠蠕动恢复正常后，才可开始进饮食。
3.胃肠减压胃肠减压可以减轻胃肠道膨胀，改善胃肠壁血运，减少胃肠内容物通过破口漏入腹腔，是腹膜炎患者不可少的治疗，但长期胃肠减压妨碍呼吸和咳嗽，增加体液丢失，可造成低氯低钾性碱中毒，故一旦肠蠕动恢复正常应及早拔去胃管。
4.静脉输液腹膜炎禁食患者必须通过输液以纠正水、电解质和酸碱失调。对严重衰竭患者应增加血和血浆的输入量，白蛋白以补充因腹腔渗出而丢失的蛋白，防止低蛋白血症和贫血。对轻症患者可输注葡萄糖液或平衡盐，对有休克的患者在输入晶胶体液同时要有必要的监护，包括血压、脉率、心电、血气、中心静脉压，尿相对密度和酸碱度，血细胞比容、电解质定量观察、肾功能等。以便及时修正液体的内容和速度，增加必要的辅助药物，也可给予一定量的激素治疗。在基本扩容后可酌情使用血管活性药，其中以多巴胺较为安全，确诊后可边抗休克边进行手术。
5.补充热量与营养急性腹膜炎需要大量的热量与营养以补其需要，其代谢率为正常的140%，每日需要热量达12558～16744kJ。当不能补足所需热量时，机体内大量蛋白质被消耗，则患者承受严重损害，目前除输入葡萄糖供给部分热量外，尚需输注复方氨基酸液以减轻体内蛋白的消耗，对长期不能进食的患者应考虑深静脉高营养治疗。
6.抗生素的应用由于急性腹膜炎病情危重且多为大肠杆菌和粪链菌所致的混合感染，早期即应选用大量广谱抗生素，再根据细菌培养结果加以调整，给药途径以静脉滴注较好，除大肠杆菌、粪链球菌外，要注意有耐药的金黄色葡萄球菌和无芽胞的厌氧菌(如粪杆菌)的存在，特别是那些顽固的病例，适当的选择敏感的抗生素。如氯霉素、氯林可霉素、甲硝唑、庆大霉素、氨基青霉素等。对革兰阴性杆菌败血症者可选用第三代头孢菌素如头孢曲松钠(菌必治)等。
7.镇痛为减轻患者痛苦适当地应用镇静止痛剂是必要的。对于诊断已经明确。治疗方法已经决定的患者，用哌替啶或吗啡来制止剧痛也是允许的，而且在增强肠壁肌肉张力和防止肠麻痹有一定作用。但如果诊断尚未确定，患者还需要观察时，不宜用止痛剂以免掩盖病情。
(三)手术治疗
1.病灶处理清除腹膜炎的病因是手术治疗的主要目的。感染源消除的越早，则预后愈好，原则上手术切口应该愈靠近病灶的部位愈好，以直切口为宜，便于上下延长，并适合于改变手术方式。(1)探查应轻柔细致，尽量避免不必要的解剖和分离，防止因操作不当而引起感染扩散，对原发病灶要根据情况做出判断后再行处理，坏疽性阑尾炎和胆囊炎应予切除，若局部炎症严重，解剖层次不清或病情危重而不能耐受较大手术时可简化操作，只做病灶周围引流或造瘘术。待全身情况好转、炎症愈合后3～6个月择期行胆囊切除或阑尾切除术。(2)对于坏死的肠段必须切除。条件不允许时可做坏死肠段外置术。一边抗休克一边尽快切除坏死肠段以挽救患者，此为最佳手术方案。(3)对于胃十二指肠溃疡穿孔在患者情况允许下，如穿孔时间短，处在化学性腹膜炎阶段，空腹情况下穿孔、腹腔污染轻，病变需切除时应考虑行胃大部切除术，若病情严重，患者处于中毒性休克状态，且腹腔污染重，处在化脓性腹膜炎阶段，则只能行胃穿孔修补术，待体质恢复，3～6个月后住院择期手术。
2.清理腹腔在消除病因后，应尽可能的吸尽腹腔内脓汁、清除腹腔内的食物和残渣、粪便、异物等，清除最好的办法是负压吸引，必要时可以辅以湿纱布擦拭，应避免动作粗糙而伤及浆膜表面的内皮细胞。(1)若有大量胆汁，胃肠内容物严重污染全腹腔时，可用大量生理盐水进行腹腔冲洗，一边洗一边吸引，为防止冲洗时污染到膈下，可适当将手术床摇为头高的斜坡位。冲洗到水清亮为止，若患者体温高时。亦可用4～10℃的生理盐水冲洗腹腔。也能收到降温效果。(2)当腹腔内大量脓液已被形成的假膜和纤维蛋白分隔时，为达到引流通畅的目的，必须将假膜和纤维蛋白等分开、去除，虽有一定的损伤但效果较好。
3.引流引流的目的是使腹腔内继续产生的渗液通过引流物排出体外，以便残存的炎症得到控制、局限和消失，防止腹腔脓肿的发生。弥漫性腹膜炎手术后，只要清洗干净，一般不需引流。(1)必须放置腹腔引流的病例①坏疽病灶未能切除，或有大量坏死组织未能清除时。②坏疽病灶虽已切除，但因缝合处组织水肿影响愈合有漏的可能时。③腹腔内继续有较多渗出液或渗血时。④局限性脓肿。(2)腹腔引流的方式通常采用的引流物有烟卷引流，橡皮管引流，双套管引流，潘氏引流管，橡皮片。
参考文献
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[2]何建华;急性腹膜炎的抗生素治疗[J];河北医药;1984年01期
[3]王昆华;腹部损伤的诊断和处理[A];玉溪市第十四届外科麻醉科学术年会论文摘要汇编[C];2004年