论文摘要
背景宫颈癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一，其发病率位居女性恶性肿瘤的第二位，在我国也居妇女恶性肿瘤的前列，近年来其发病率有上升趋势，且呈现明显年轻化趋势，宫颈癌仍是当今严重威胁妇女健康的主要疾病之一。在宫颈癌中，有一组具有预后不良的局部晚期宫颈癌（Locally advancedcervical cancer，LACC）。LACC一般指宫颈局部肿瘤直径≥4cm的早期宫颈癌，预后较差，以往单纯手术或采用放射治疗的效果均不理想，现提倡采用多种治疗手段的综合治疗，主要包括同步放化疗、直接手术、新辅助化疗（Neoad juvantchemotherapy，NACT）+手术或放射治疗等三种方式，其中NACT的采用具有缩小肿瘤病灶，减少微转移，减少不良预后因素，可能有益于提高患者生存等意义而日趋受到重视。NACT后采取手术治疗已成为中青年局部晚期宫颈癌患者首选的治疗模式，NACT已成为宫颈癌综合治疗中的一大亮点。NACT在局部晚期宫颈癌中的近期疗效已较肯定，但影响疗效的相关临床病理因素尚缺乏系统的研究，对远期生存的影响是评价治疗价值的最主要指标，也是目前争议的焦点。化疗是肿瘤最主要的治疗手段之一，由于肿瘤本身以及个体间异质性的存在，不同个体之间化疗疗效仍存在很大的差异，寻求疗效预测的指标是开展个体化药物治疗的基础。宫颈癌的NACT均采用铂类为基础的联合化疗。铂类药物的耐受有许多相关机制，其中DNA修复能力的改变是最主要的机制之一。人类X射线交错互补基因1（X-ray repair cross complementing gene 1，XRCC1）和着色性干皮病基因组D（Xeroderma pigmentosum pomplementary groupD，XPD）是最主要的DNA修复基因，分别通过碱基切除修复（base excisionrepair，BER）和核苷酸切除修复（nucleotide excision repair，NER）方式参与DNA的损伤修复，其蛋白的表达可能与铂类药物耐受间存在密切的关系，但在宫颈癌NACT中，两者的表达状况与NACT疗效间的关系仍未见相关的研究。近代药理遗传学研究表明，遗传多态性，特别是单核苷酸多态性（singlenucleotide polymorphism，SNP）是影响药物疗效个体差异的重要原因之一。XRCC1基因有3个多态性位点，分别位于密码子194（Arg-Trp），280（Arg-His）和399（Arg-Gln）位点，XRCC1的SNP可能改变其对DNA损伤的修复能力，已成为研究肿瘤易感性及对肿瘤治疗反应性的遗传性分子指标。已有研究显示XRCC1的SNP与多种肿瘤的发生有关，也与肺小细胞肺癌、大肠癌等肿瘤铂类药物化疗的敏感性存在相关性，但在局部晚期宫颈癌中的NACT中，有关XRCC1的SNP与化疗疗效间关系的研究仍十分少见。本研究回顾性分析我们治疗的局部晚期宫颈癌NACT的临床疗效，分析影响其疗效的可能临床病理因素，评价疗效与长期生存的关系；并进一步从XRCC1、XPD蛋白表达水平以及XRCC1 SNP的角度分析其与疗效的关系，以期揭示预测局部晚期宫颈癌NACT疗效的可能指标，为个体化化疗提供依据。第一部分：局部晚期宫颈癌新辅助化疗价值的评价研究目的：评价局部晚期宫颈癌新辅助化疗的近期疗效及影响疗效的临床相关因素，分析疗效与长期生存的关系。材料与方法：回顾性分析1999．6-2007．6在浙江大学医学院附属妇产科医院接受以铂类为基础的新辅助化疗的局部肿瘤直径≥4cm的Ⅰb—Ⅱa期局部晚期宫颈癌109例。分析化疗的近期疗效，选取年龄、临床分期、分化、组织类型、治疗前肿瘤最大直径、化疗方案、疗程数、治疗前血红蛋白等8个临床参数，分析其与化疗疗效的相关性，分析不同化疗疗效者总生存率及无瘤生存率。结果：1．109例患者中，化疗有效者为85例（CR 3例，PR 82例），无效者24例，总有效率为77．9％。2．化疗疗效与局部晚期宫颈癌组织类型有关，鳞癌有效率为82．3％（79／96），腺癌为46．2％（6／13），鳞癌有效率显著高于腺癌（X2=9．342，P=0.002）；化疗疗效与年龄、临床分期、分化、治疗前肿瘤最大直径、化疗方案、疗程数、治疗前血红蛋白等其他因素无显著相关性（P>0．05）。3．化疗后接受手术的102例中，化疗有效者手术后盆腔淋巴结阳性率为4．70％（4／85），显著低于化疗无效者的23．53％（4／17），两者差异有显著性（X2=6．85，P=0．008）；新辅助化疗有效者宫颈间质浸润≥外1／3的比率显著低于无效者（15．29％VS 52．94％，X2=11．87，P=0．012）；宫旁脉管阳性率两组间无显著性差异（X2=2．06，P=0．153）。4．109例中随访资料完整者为88例，总2年生存率为98．4％，5年生存率为86．5％；采用Log Rank方法比较生存，显示新辅助化疗有效组至随访结束全部存活，而化疗无效组1年生存率为92．9％，2年生存率为59．7％，化疗有效者生存率显著高于无效者（chi-square=7．299，P=0．007）；无瘤生存率比较显示：化疗有效组至随访结束均无瘤生存，而无效组1年无瘤生存率为88．9％，2年无瘤生存率为57．3％，化疗有效者无瘤生存率显著高于无效者（chi-square=6．814，P=0．009）。结论：1．NACT有效者可降低手术后盆腔淋巴结转移、宫颈外1／3间质浸润和手术后需辅助治疗的比率，提示NACT可消除或抑制微小转移灶、改善肿瘤的局部控制。2．NACT有效的局部晚期宫颈癌患者应选择手术，并可提高生存率。第二部分：XRCC1、XPD蛋白表达与局部晚期宫颈癌新辅助化疗疗效关系的研究研究目的：探讨XRCC1、XPD蛋白表达与局部晚期宫颈癌新辅助化疗疗效间的相关性，旨在寻找预示化疗疗效的指标。材料和方法：选取1996．6-2007．6在浙江大学医学院附属妇产科医院接受以铂类为基础的新辅助化疗、临床病理资料完整的肿瘤直径≥4cm的Ⅰb2-Ⅱa期子宫颈癌共99例，采用免疫组化法检测治疗前宫颈癌组织中XRCC1，XPD的蛋白表达，分析蛋白表达与新辅助化疗疗效及临床病理参数间的关系。结果：1．XRCC1蛋白的表达在化疗无效组显著高于化疗有效组（2．99±0．38 VS1．94±0．28，t=13．64，P=0．008）。2．XPD蛋白的表达在化疗无效组显著高于化疗有效组（2．93±0．29 VS1．78±0．39，t=11．89，P=0．007）。3．XRCC1的表达腺癌组织中显著高于鳞癌（2．46±0．77 VS 2．10±0．45，t=-2．46，P=0．02）；盆腔淋巴结阳性者显著高于阴性者（2．52±0．77 VS2．07±0．44，t=-3．00，P=0．01）。宫颈间质浸润≥外1／3者显著高于<外1／3浸润者（2．45±0．60 VS 2．01±0．40，t=-4．14，P=0．01）；而XRCC1的表达与患者年龄、临床分期、宫旁脉管是否受累，分化、肿瘤直径等因素无关（P>0．05）。4．XPD蛋白表达患者年龄≤35岁者组织中显著高于>35岁者（2．23±0．61 VS1．92±0．57，t=2．27，P=0．03）；腺癌显著高于鳞癌（2．44±0．72 VS 1．93±0．54，t=-3．01，P=0．01）；淋巴结阳性者显著高于阴性者（2．42±0．71 VS 1．93±0．55，t=-2．83，P=0．01）：宫颈间质浸润≥外1／3者显著高于<外1／3（2．23±0．72 VS1．89±0．50，t=-2．56，P=0．01）；XPD蛋白表达与临床分期、宫旁脉管是否受累，细胞分化及肿瘤直径等均无显著相关性（P>0．05）。5．XRCC1蛋白与XPD蛋白表达间具有正相关性（r=0．643，p=0．001）。结论：1．局部晚期宫颈癌NACT有效者组织中XRCC1、XPD蛋白的表达显著低于NACT无效者，提示XRCC1、XPD蛋白的高表达与铂类为基础的NACT化疗的耐药有关。2．XRCC1、XPD蛋白表达水平的检测可作为预示局部晚期宫颈癌NACT疗效的指标之一。第三部分：XRCC1单核苷酸多态性与局部晚期宫颈癌NACT疗效关系的研究研究目的：探讨XRCC1单核苷酸多态性与局部晚期宫颈癌新辅助化疗疗效的关系，旨在寻找预测新辅助化疗疗效的遗传性分子指标。材料与方法：选取1999．6-2007．6在浙江大学医学院妇产科医院接受新辅助化疗并有外周血样的局部晚期宫颈癌病例70例，采用MAMA-PCR方法检测外周血中XRCC1的codon 194、399位点的单核苷酸多态性，采用免疫组化法检测治疗前宫颈癌组织中XRCC1蛋白的表达，分析不同基因型间新辅助化疗的疗效及与XRCC1蛋白表达的关系。结果：1．XRCC1 codon 194位点的基因型（Arg／Arg，Arg／TrP，Trp／TrP）与新辅助化疗疗效无显著性相关（X2=1．243，P=0．07）；不同基因型间XRCC1蛋白表达无显著性差异（F=1．186，P=0．103）。2．XRCC1 codon 399位点不同的基因型间（Arg／Arg，Arg／Gln，Gln／Gln）新辅助化疗疗效有显著性差异（X2=2．283，P=0．03），携带至少一个Gln等位基因者，其化疗失败的风险为基因型为Arg／Arg者的3．254倍（95％CI 0．708～14．951）；不同基因型间XRCC1蛋白的表达也有显著性差异（F=15．915，p<0．001）。至少携带一个Gln等位基因者，其XRCC1蛋白表达水平显著高于基因型为Arg/Arg者（F=2．699，P=0．009）。结论：1．在局部晚期宫颈癌NACT中，XRCC1 codon 399位点携带至少一个Gln等位基因者，其蛋白表达和化疗失败的风险均增高，提示XRCC1 codon 399位点SNP的检测可作为预示局部晚期宫颈癌NACT化疗疗效的指标之一。
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