肖瑶(黑龙江省森工总医院150040）
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)14-0239-02
【关键词】冠状动脉；护理
1术前护理
注重健康宣教、实施整体护理，建立护理病历，与病人共同制定相应的护理措施向病人讲解殊病的相关知识。带病人去看经搭桥后的病人情况。要给病人增加营养根据身高体重计算每日所需热量，制定营养食谱，以利术后恢复。应控制肥胖病人热量摄人，控制体重，以减轻心肌耗氧量。同时控制心率、血压术前最佳心率在60次汾左右，血压130／85mmHg以下。旁路供材的保护大隐静脉将用做旁路材料，术前避免损伤和炎性反应，禁忌下肢静脉注射。
1.1皮肤准备
备皮范围前胸至双侧腋后线，上起领下，下至双足，剃净汗毛避免损伤皮肤。术前晚沐浴、更衣、更换床单元。紫外线房间消毒1小时。
1.2肠道准备术前一日中午开始以番泻叶泡水服清洁肠道、防止术后腹胀及减少术后内源性感染的机会。
1.3呼吸道的准备保持室内空气清新，预防、控制呼吸道感染。术前氧气吸入，每日3次，每次1h改善心肌缺氧状态。训练病人掌握腹式呼吸、深呼吸和有效咳嗽的方法。其方法；(1)深呼吸及有效咳嗽：指导病人缓慢的深吸气后缩唇呼气，可将气管内的分泌物由下往上推，使下呼吸道的分泌物上移而咳出，可促进术后肺扩张，预防肺不张。(2)腹式呼吸：手术后由于卧床和疼痛不敢用力呼吸，横膈位置降低，胸式呼吸效率不高，腹式呼吸可通过增加膈肌的活协度而增加通气量，提高呼吸效率，具体方法为：平躺时将一手放在上腹，当深吸气时腹部鼓起，呼气时腹部收缩。(3)翻身及四肢活动，手术后由于各种管道、身体活动受限，术前应同病人解释翻身及肢体活动的重要性，有利于病人更好的配合。禁烟至少1个月，保持口腔卫生。术前请口腔科洁牙。每天四次刷牙，五次漱口(3％双氧水及1／5000呋喃西林液)。
1.4心理护理稳定病人情绪，保证病人充分休息。在执行护理过程中进行有效的心理疏导，减少患者的恐惧，以便更好配合。
2术后护理
2.1呼吸系统护理注意观察患者有无烦燥或表情淡漠等脑缺氧征象。保持血氧饱和度97％以上。根据血气分析结果动态调整呼吸机参数。吸痰时要注意观察痰液的色质、量，每次吸痰时间不宜超过15秒，注意无菌操作。每次吸痰前后膨肺，向气管插管内打入雾化水2～3ml。防止粘膜干燥、充血、分泌物粘稠结痂。制定肺部锻炼计划，每2h翻身、拍背一次。每小时鼓励病人有效咳嗽、做深呼吸各10次。咳嗽时压住胸部伤口，以减轻病人疼痛。
2.2引流管的护理胸管长度适宜，确保引流通畅，防止血块堵塞；并观察引流液的性质、量，如引流液每小时大于100ml，持续达3h，色鲜红，可能有活动性出血，应及时报告医生。泌尿系统观察尿量及尿色，每小时应大于30ml。当尿量减少至每小时20ml持续2h以上，应用利尿剂无效，应警惕急性肾衰的发生。
2.3疼痛护理有效止痛切口疼痛影响呼吸的深度和幅度，不利于肺扩张，影响患者休息，增加体力消耗。术后适当给予止痛剂，以减少患者痛苦，有利康复。
2.4抗凝治疗术后口服肠溶阿斯匹林或华法林防止血栓形成，维持旁路血管通畅。术后第2天开始，坚持终生治疗。注意观察各器官有无出血，并指导病人掌握观察的方法。
2.5基础护理鼓励病人自己刷牙、漱口、饮水、正常进食、翻身、活动双下肢。护士一般不帮助病人完成各项生活护理，只是督促、鼓励、指导病人自己完成，促使病人早日康复。
2.6饮食护理术后给予高蛋白、高维生素、高纤维素饮食。保持大便通畅。教育患者不可用力排便，指导患者坚持低盐、低糖、低脂饮食，戒烟酒。
2.7术后康复护理制定个体详细的训练计划；轮流抬高：活动下肢，促进静脉回流，预防深静脉栓塞二鼓励患者早期活动。一般术后第一天可床上坐位，术后第二天即可坐于床边活动下肢。第三天可下床活动，活动时维持心率在60～90／分，血氧饱和度为96～99％。坐位时要抬高取血管肢体。活动要注意循序渐进。
2.8循环系统的监测
体温呼吸机辅助呼吸时每小时测量肛温一次。肛温超过38％即用冰袋控制体温。血压术后30～60分钟测一次。平均动脉压应保持在70～80mmHg。如果血压过低影响脑、肾血流量和移植血管的通畅。血压过高可引起出血、吻合口破裂。中心静脉压保持在8～12cmH2O，防止低容量性低心排。密切观察外周循环及术侧下肢血液供应情况。密切观察心率、心律的变化。持续心电监测。发现影响血压的严重心律失常迅速通知医师处理。为确保冠状动脉灌注，防止冠状动脉痉挛，术后早期使用硝酸甘油，血压平稳后逐渐减量至停用。
3术后护理补充
3.1维持循环稳定
3.1.1合理使用主动脉内气囊反搏(IABP)。IABP可以改善冠状动脉灌注，解除心绞痛及保护左心室功能。近几年来，应用到心内直视手术后的低心排综合征，LVEF<40％的病人。
3.1.2血管活性药物的使用。常规用心肌正性肌力药物多巴胺、多巴酚丁胺等增加心肌收缩力，提高心排量。由于硝普钠可降低冠状动脉灌注压，增加非缺血区血流，使缺血区血流进一步减少，因此不作常规使用，在补足血容量的基础上，为确保冠状动脉灌注，防止冠状动脉痉挛，术后早期使用硝酸甘油，用量按体重(kg)×0.3计算，以维持平均动脉压(MAP)9.5～12kPar血压平稳后逐渐减量至停用。
3.2吸吸道管理
本组8例术后均使用人工呼吸机辅助呼吸12～36h，平均保留气管插管24h。在使用呼吸机时，视患者血气分析值、肺功能等选择潮气量、吸呼比、吸入氧浓度及呼吸频率。听诊双肺呼吸音后及时吸痰，吸痰时间不宜过长，以免缺氧。患者病情稳定、试停用呼吸机后血气值正常、肌张力恢复，遵医嘱拔管。拔管后即给予口腔护理，面罩给氧。如拔管后因喉头水肿，痰较多且粘稠，行超声雾化吸入后痰液稀释，协助其排痰，痰液减少。
3.3抗凝治疗的护理
在CABG术后抗血栓治疗非常必要。有临床研究报道证实抗血小板药物，尤其是阿斯匹林在CABG术后防止血栓形成，维持旁路血管通畅方面是有效的。抗凝治疗从术后第2天开始，本组病例服用阿斯匹林剂量为150～300mg，3次／d。同时，每天检测凝血酶原时间(PT)7根据PT值调整抗凝药物的剂量。若PT值高于正常值的1.5～2倍(18～24s)7活动度在35％左右为宜；若PT值高于正常值的1.3倍(<16s)，或活动度>40％时，可加服潘生丁；若PT值高于正常值的2.5倍(>30s)71或活动度C25％时，应减少抗凝药剂量。另外，还应密切注意有无牙龈出血，皮下癖斑。本组无1例有出血迹象。
3.4预防和及时处理严重心律失常
定期监测电解质水平，保持血清钾在4.0～4.5mmol/L7注意补充镁、钙。另外，及时发现并处理有潜在危险的异常心律，如多源性室性早搏，呈二联律、三联律，一旦发现，立即请医师处理。
3.5密切监测肾功能
术后记录尿量，尿量应>30mllh；定时测CVP，保持在0．6～1.2kPa内，防止低容量性低心排。并观察外周循环情况。
4健康指导
饮食鼓励患者进食高蛋白、低脂易消化食物。适当活动，以不感到劳累为宜。取下肢静脉搭桥的患肢应穿弹力袜，有利于侧支循环形成，减少肿胀。保持良好心情，不宜激动。
参考文献
[1]汪曾炜，刘维永，张宝仁.手术学全集，心血管外科卷，北京：人民军医出版社，1995.
[2]沈小杰.11例冠状动脉旁路移植围手术期的护理，实用护理杂志，2001.