张江涛李冰冰尚延春（河南省洛阳正骨医院膝部损伤科河南洛阳471002）
【中图分类号】R681.8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）13-0176-01
髌骨脱位主要是髌骨偏移股骨髁间沟以外，髌骨体一般滑移到股骨外髁的外侧。由于在临床上多能自行复位，所以在临床上经常出现漏诊。髌骨脱位的治疗方法较多，我们于2007年～2010年应用综合术式治疗髌骨脱位50例,取得满意的临床效果,现总结报告如下。
1临床资料
本组50例,男15例,女35例；年龄10～25岁,平均15岁；病程1个月～5年，入院时检查，50例患者的患侧均有股四头肌萎缩，髌骨移动度增大，屈膝时髌骨向外侧脱位，伸膝时自动复位。术前摄膝关节屈曲30度CT扫描示股骨外髁发育低平，髌骨外观与健侧相比发育形态较小。
2治疗方法
2.1手术方法手术均采用腰硬联合麻醉，患者取仰卧位，采用髌骨联合术式，包括外侧支持带松解、髌韧带止点移位术及内侧关节囊及股内侧肌的重叠缝合。手术切口取膝关节前正中切口，以利于日后膝关节其他手术的进行，为避免髌骨复位后造成切口偏外侧，手术时切口应适当偏向髌骨内侧，确保术后皮肤切口仍位于膝关节前正中位置。先行外侧支持带的分层松解，将纤维层切开，保留滑膜层，注意保护周围血管，分层处理的同时，要确保松解彻底，其中外侧支持带的深层髌骨胫骨束位于膝关节线平面下方，松解时需向远端足够延伸，方可达到彻底；再将股外侧肌从肌腹肌腱移行处稍带一些肌腱切断以利髌骨复位；然后将髌骨复位，试行内侧关节囊向髌骨前侧包括缝合，保证股四头肌腱、髌骨和髌韧带成一条直线，即膝关节呈伸直中立位使Q角0度，在屈膝90度时髌骨无向外脱位。若复位后胫骨结节及髌韧带明显向外偏移的，考虑行髌韧带止点移位，胫骨结节骨骺闭合者，则行胫骨结节内移；未闭合者，则将髌韧带纵行切开，分为2束，于胫骨结节处将髌韧带外侧的一半切断，将其从内侧一半的后方向内侧拉紧，埋于骨膜下与内侧骨膜缝合。然后试行伸屈膝关节，保证膝关节髌骨轨迹正常，髌骨无倾斜，术后用支具外固定。根据术中情况指导术后锻炼。
2.2术后处理本组病人手术后1周将患肢置于CPM上，膝屈伸活动由0～30开始，每日递增，以顺应膝部皮肤的弹性，在被动活动7～10天后，要求患者开始间断地进行屈膝锻炼，并每日增加主动锻炼的次数和时间，以便由被动运动过渡到主动运动。一般在术后2周可支具保护下行膝关节身躯功能锻炼。术后带支具床上活动，术后6周佩戴支具逐渐下床活动。
3治疗结果
本组50例，术后2周膝关节屈曲30度扫描CT显示髌股关节对应关系良好，髌骨倾斜角明显变小。随访最长5年，最短2年，平均36个月，术后切口均一期愈合，无一例早期并发症发生，无髌骨外侧残余疼痛。
4讨论
正常髌骨位于股骨髁前侧，并随着膝关节的屈伸，在股骨髁的滑车槽内上下移动。任何原因导致的髌股关节失去正常对合关系，即造成髌骨脱位。
髌骨之所以能保持稳定并发挥功能，是依赖于髌骨周围诸多稳定因素，使以髌骨为中心作用其上的各种力的合力处于动态平衡之中。其静力性稳定因素包括：髌股关节、髌韧带正常发育，髌骨与股骨髁间凹相嵌吻合，股骨外髁高于内髁，从而抵挡了髌骨的外移趋势。动力性稳定因素包括：膝关节周围肌肉及支持带，尤其是强大的股四头肌，其中股内侧肌及其斜束对髌骨产生向内上方的拉力，是稳定髌骨的主要动力因素[1]。其他稳定因素包括髌骨内侧支持带、髌股内侧韧带。其中内侧支持带的作用越来越受到大家的重视。
髌骨脱位的原因也是多重的，主要有几方面，一是软组织的因素：股四头肌腱与髌韧带并不在一条直线上，当股四头肌收缩时，股四头肌与髌韧带的合理将会产生一个向外侧脱位的力量。二是骨性因素：如果股骨滑车的“槽”太浅，或者是外侧髁太低平，失去了限制作用，那么也容易发生髌骨的外侧脱位，另外，在小腿过度外旋的基础上，胫骨结节连同髌韧带一同将髌骨牵拉向外侧，也容易导致髌骨的外侧脱位。据统计，高位髌骨的脱位发生率明显高于正常人。处于较高位置的髌骨在膝关节屈曲时滑出了滑车的槽，失去了限制作用，因而容易出现髌骨的脱位。
所以髌骨脱位的手术也应该根据情况选择术式，任何一种术式都不可能解决所有问题，现在一般均采取综合术式，针对股骨外髁发育低平的手术，由于术后会增加髌股关节退变的可能，现在已被越来越多的人放弃。而髌骨外侧支持带松解是习惯性髌骨脱位术中必需的术式之一，股外侧肌腱纵向延续纤维是股外侧肌腱纤维的延续，沿髌骨外侧缘纵行向下与髌韧带相融合。深层又包括外侧横韧带、外侧髌胫韧带和髁上髌韧带三个独立的结构[2]。其完全松解包括上述浅层和深层的三束结构，术中须将这些结构切断，甚至需要切断部分股外侧肌才能达到完全松解。松解不完全时常遗漏关节线下方的髌骨胫骨束，一些患者甚至出现残余疼痛[3]。外侧松解的同时要注意滑膜层的保留，预防将来的髌骨倾斜。股内侧肌斜头是稳定髌骨的重要结构之一，以前手术时需要把股内侧肌斜头游离后在髌骨前侧缝合固定，术后患者由于疼痛不能很好锻炼，大部分出现后期的肌肉萎缩，而起不到有效地稳定髌骨的作用，本组50例患者均在外侧支持带得到充分松解后，将内侧关节囊向前侧包绕髌骨，在稳定髌骨的同时，减少股四头肌的损伤，术后依从性更好，肌肉力量的加强也能很好保障髌骨的再次脱位。
通过外侧支持带的松解和关节囊的缝合后，看髌韧带及胫骨止点的位置，评估一下复位后的Q角，若大约20度考虑行胫骨结节的内移，不然由于胫骨结节位置的偏外，与股四头肌的合力仍是偏外。术后仍有可能出现髌骨的再脱位。同时术后的康复也是保障髌骨脱位手术成败的重要因素。通过锻炼，加强了肌肉力量，从而增强了髌股关节的稳定性，并通过肌肉代偿部分韧带结构，减低创伤性关节炎的机会。功能锻炼可采取康复期功能锻炼的方法循序渐进的进行。
综上所述，髌骨脱位成因复杂，单一术式很难解决所有问题，术中应根据具体情况，采用相应的手术方式，我们建议手术的顺序是：外侧支持带的分层，关节囊的试缝合，胫骨结节的移位。只有这样才能达到满意效果。
参考文献
[1]范大鹏.髌骨不稳治疗的生物力学[J].中国运动医学杂志，1995,14(3):157-158.
[2]于春，宣芸，李坤成，等.髌外侧支持带的解剖观测及临床意义[J].中国临床解剖杂志，2004，22(2):171-173.
[3]侯筱魁.关节镜手术学[M].上海科学技术出版社，2003:132-133.