姚海龙（黑龙江省漠河县人民医院165300）
【中图分类号】R758【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）2-0182-03
【摘要】目的讨论指部皮肤缺损的治疗。方法根据患者手部受伤不同状况选择不同方法进行外科治疗。结论拇指及手指掌、背侧的皮肤缺损，其基底部仍保留有血液循环的软组织基床，无肌腱或骨质外露，均可考虑行游离植皮术。多适用于手指背侧小量皮肤及软组织缺损，伴有肌腱或骨质外露，不宜行游离植皮修复的创面。邻指皮瓣移植术除适用于手指指端掌侧斜形或整个指腹皮肤缺损，伴有骨或肌腱外露的创面外，还适用于手指中末节掌侧，或近中节掌侧的皮肤缺损，伴有骨或肌腱外露的创面修复。邻指皮下组织瓣移植术适用于手指背侧中等面积的伴有肌腱、关节囊或骨质外露的皮肤缺损。
【关键词】指部皮肤缺损治疗
(一)游离植皮术
1.适应证
拇指及手指掌、背侧的皮肤缺损，其基底部仍保留有血液循环的软组织基床，无肌腱或骨质外露，均可考虑行游离植皮术。
2.手术操作要点
如单纯的皮肤缺损发生于拇指或手指的掌侧，经清创后，如创缘呈纵形并超越指横纹时，为避免游离植皮的收缩及皮缘形成纵行的瘢痕发生挛缩，导致手指屈曲畸形，应将创面修整成菱形，然后进行中厚断层皮片或全厚皮片移植，并应用压力敷料打包包扎，术后需应用石膏托制动，2周拆线。
(1)游离植皮术术前预备
1)摄患手的外观像。
2)摄手与腕部X线照片。
3)已形成溃疡的患手，应积极预备，待创面感染控制后手术。
4)备取皮刀，预备供皮区皮肤。
(2)游离植皮术麻醉
采用臂丛麻醉或全麻。
(3)游离植皮术体位
仰卧，患肢置于侧台上，上臂扎气囊止血带。
(4)游离植皮术手术步骤
1)手背部瘢痕畸形。
2)彻底切除瘢痕组织，但无深部组织外露，放松止血带，仔细止血。
3)自大腿切取中厚皮片，进行游离移植修复创面。
4)游离植皮完毕，用多层纱布棉垫加压包扎，制动于功能位。
(5)游离植皮术术后处理
1)术后留意观察末稍循环，发现问题及时处理。
2)术后应用抗生素，以防治感染。
3)7～10天更换敷料，2周拆线，拆线后加强关节功能练习。
(二)局部皮瓣转移术
1.适应证
多适用于手指背侧小量皮肤及软组织缺损，伴有肌腱或骨质外露，不宜行游离植皮修复的创面。
2.手术操作要点
(1)局部转移皮瓣是利用缺损创面附近的皮肤做成皮瓣，经过旋转移位覆盖缺损处。因此，创面经彻底清创和止血后，用逆转计划法设计皮瓣，并注意皮瓣蒂的方向和皮瓣的长宽比例。
(2)继发的创面，可松动周围皮肤作直接缝合，或用皮片覆盖。
(3)皮瓣转移后，在蒂部的一侧常有一三角形皮肤皱褶隆起，此隆起皮肤在手术当时多不宜切除，以免影响蒂部的血液循环。经过一段时间后，隆起多能自行消失。
(三)邻指皮瓣移植术
1.适应证
邻指皮瓣移植术除适用于手指指端掌侧斜形或整个指腹皮肤缺损，伴有骨或肌腱外露的创面外，还适用于手指中末节掌侧，或近中节掌侧的皮肤缺损，伴有骨或肌腱外露的创面修复。
2.手术操作要点
用邻指皮瓣移植术修复手指掌侧较大范围的皮肤时，其遵循的原则与修复指端损伤的原则相同。由于所需修复的创面较大，从邻指上切取的皮瓣宽度较大，皮瓣移植时，其血液循环多无问题。但邻指上的供皮创面的修复要求更高，一旦植皮皮片感染或坏死，将会严重影响邻指的功能。因此，在切取邻指皮瓣时，应注意保留指背伸指肌腱的腱周组织，彻底止血。采用中厚断层皮片修复创面时，应使用压力敷料，稳妥地打包包扎，并注意术后应用石膏托制动。
(1)麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。
(2)体位仰卧位，患肢外展。
(3)手术操作
1）按受区创面设计皮瓣，注意蒂部应在伤指相对缘，切开皮瓣其他边缘。
2）在伸指肌腱腱周组织浅层掀起皮瓣，在皮瓣上下侧缘结扎切断指背静脉，将指背静脉留在皮瓣内。
3）皮瓣翻转180°覆盖伤指指腹创面，将皮瓣边缘与伤指创面边缘缝合。
4）供区创面用皮片移植覆盖，缝合后加压包扎。
5）相邻两指间用纱布隔开，两指并拢包扎制动。
(4)术后处理同“邻指筋膜瓣加游离植皮术”。
(四)邻指皮下组织瓣移植术
1.适应证
邻指皮下组织瓣移植术适用于手指背侧中等面积的伴有肌腱、关节囊或骨质外露的皮肤缺损。
2.手术操作要点
(1)伤指彻底清创和止血后，根据其皮肤缺损创面的大小，用逆转计划法设计邻指皮下组织瓣。
(2)在切取皮下组织瓣之前，先在其表层作一个深至真皮层下的皮瓣，将此皮瓣向一侧掀起，然后再作皮下组织瓣。
(3)注意保留伸肌腱上疏松的腱周组织，将包含皮下静脉的皮下组织瓣翻转覆盖受区创面。邻指上的皮瓣仍作原位缝合，受皮区上的皮下组织瓣表面，用薄层皮片游离移植。
(4)缝合两个皮瓣时，均需留置长线，覆盖压力敷料后松松地打包包扎。
(5)术后应用石膏托制动，2周后拆线，术后4周断蒂。
(五)交臂皮瓣移植术
1.适应证
交臂皮瓣适用于修复手部较大的皮肤缺损，手指的套状皮肤撕脱伤及用于指缺损的再造等。
2.手术操作要点
(1)用逆转计划法设计皮瓣，皮瓣的位置视受皮创面的部位而定。一般来说，修复手指背侧皮肤缺损，多从对侧前臂或上臂的后外方采取皮瓣；修复手指掌侧的创面，多用对侧前臂或上臂前内侧的皮瓣；修复拇指的掌、背侧创面，正好与此相反；修复手指的套状皮肤撕脱伤，多用上臂前内侧的管状皮瓣。
(2)因为上肢特别是前臂经常外露，所以皮瓣供皮区的创面，应使用断层皮片精心修复，以免影响外观。
(3)皮瓣转移后，用数层纱布隔开两臂相叠处的皮肤面，用宽粘膏粘皮做环形缠绕，将两臂固定在一起，外包棉垫用绷带包扎。留出皮瓣部分，另行包扎，以便于术后检查。用粘膏固定双臂时，松紧要适当。缠绕过松，起不到固定作用；过紧，容易影响双手的血液循环。如无粘膏做贴皮固定，单靠绷带包扎，容易松脱。术后，在床上平卧时，胸两侧各放一枕头，将两臂垫起。这样，可减少两臂对胸部的压力，防止交叉的两臂因重量关系彼此逐渐拔脱。
(4)皮瓣转移两周后，可以免除粘膏固定，逐渐减少包扎范围，允许健侧手恢复适当的活动，以料理生活。皮瓣断蒂的时间，扁平皮瓣为3～4周，管状皮瓣为5～6周。
(六)利用损伤手指的游离皮瓣移植术
1.适应证
在手部多个手指的损伤中，一个手指为皮肤和软组织缺损，而另一手指为离断伤，且因创伤严重不能再植。在此情况下，有时可在废弃的手指上切取包含指动、静脉和指神经的皮瓣，作为游离皮瓣移植于有皮肤和软组织缺损的手指上。
从事这一修复手术的外科医生，需要有一定的手外科和显微外科专业技术水平，从皮瓣的设计和取材到缝接皮瓣上的指动、静脉和神经等方面，都应具有较熟练的操作经验。术后还应注意皮瓣的护理，应用抗血管痉挛和抗凝药物。如游离皮瓣移植失败，应尽早解脱坏死皮瓣，再次扩创后改用交臂皮瓣修复受皮区创面。
2.手术操作要点
(1)受皮区创面彻底清创和止血，显露所需与游离皮瓣血管神经缝接的指动、静脉和指神经。
(2)根据受皮区创面的形状和大小，于废弃的手指上切取游离皮瓣。该皮瓣应包含一侧或两侧的指动、静脉和指神经，指静脉以皮下静脉和指背静脉为主。设计的游离皮瓣应较受皮区创面大1.5～2mm，游离皮瓣的血管神经蒂应尽可能切取足够的长度，以避免在缝接时有张力。
(3)将游离皮瓣放置受皮区，缝合若干针以作固定。应用显微外科技术，用11—0无创缝线吻合游离皮瓣与受皮区的指静脉和指动脉，用9-0无创线缝接指神经。放松动、静脉上的小血管夹后，用2%利多卡因及温热盐水湿敷血管蒂部，游离皮瓣迅即重建血液循环。
(4)缝合整块皮瓣伤口，放置橡皮引流条，松松地包扎，露出部分皮瓣以供观察血液循环，石膏托制动。
3.术后处理
术后肢体抬高，应用烤灯，使用抗生素、抗血管痉挛和抗凝药物。
参考文献
[1]王澍寰.手外科学.北京:人民卫生出版社,2002,141-144.
[2]顾玉东,王澍寰,侍德.手外科手术学.上海:上海医科大学出版社,2000,27-41,159-166.