上海中医药大学附属龙华医院上海200032
【摘要】从静脉置管及导管护理、输注营养液的观察护理、心理护理、向肠内营养过渡护理等方面，阐明重症急性胰腺炎肠外营养的护理研究进展。说明全胃肠外营养护理是重症急性胰腺炎病人痊愈的重要保证之一。
【关键词】重症急性胰腺炎；肠外营养；护理
重症急性胰腺炎（Severeacutepancreatitis，SAP）是一种严重的代谢性疾病，机体处于严重的应激状态，分解代谢明显高于合成代谢，糖的利用障碍，出现葡萄糖不耐受或胰岛素抵抗，血糖明显升高，脂肪动员加速，蛋白质分解增加，能量消耗较基础值高约50%【1－2】。由于这些代谢紊乱，机体营养状况迅速恶化，并发症增多，病死率增加【3】，故重视和加强合理的营养支持对于改善预后有十分重要的作用。全胃肠外营养（Totalparenteralnutrition，TPN），即经静脉输注氨基酸、脂肪乳和葡萄糖等营养素，被认为是近代外科的重大进展之一。
1静脉置管及导管护理
全胃肠外营养支持时间较长，应保持静脉置管穿刺部位敷料干燥清洁。在无菌条件下每天更换敷料1次，如有潮湿污染及时更换，防止感染【4】。严格无菌技术，严防导管感染。每天消毒静脉穿刺部位，更换敷料和输液器，观察记录插管局部有无红、肿、热、痛等感染征象，一旦发生，应及时拔除导管【5】。全胃肠外营养支持的途径有周围静脉和外周静脉，由于此溶液浓度较高，周围静脉长期使用，会有静脉炎的危险。而中心静脉有管径粗、血流速度快，输入的液体很快被血液稀释、不受输入浓度与ph值的限制、不引起对血管壁的刺激等优点【6】。我们采用中心静脉输注，常选用颈外静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉作穿刺置管。（1）每日消毒更换敷料，保持导管入口处皮肤干燥，观察局部有无红肿、渗出、贴胶布处有无皮疹。以安尔碘棉签由内向外环形消毒穿刺点及周围皮肤，消毒直径为8cm，并沿置管由近心端向远心端消毒，最后用透明敷贴以穿刺点为中心，无张力固定置管，防止置管脱出。注意与皮肤严密相接，不留空隙。若透明敷贴出现潮湿或卷边时应及时更换。肝素帽应2～3天更换一次，如肝素帽沾有血迹或污渍时，应及时更换。（2）每次在输注营养液前用生理盐水10ml脉冲式冲管，输注营养液后用生理盐水10ml正压式封管，并用u型固定延长管，肝素帽位置应高于穿刺点，延长管同血管走向平行。（3）保持输液系统通畅，每小时巡回输液通畅情况，防止导管打折、扭曲、受压、滤过器阻塞、导管内径附着纤维蛋白膜、血栓等。输入不畅时，用无菌注射器回抽回血。若回血可见，但用生理盐水试注入时有阻力，则是血栓所致，不要勉强注入，防止血栓性静脉炎发生。（4）对置管时间长、穿刺点周围皮肤发红、有分泌物，或患者不明原因发热者，应警惕有感染的可能，护理人员应及时汇报医生。遵医嘱立即拔除导管，并将导管尖端剪下做细菌培养，以作为治疗护理参考依据。（5）在患者输注营养液过程中，严禁在中心静脉置管处采血及输血【7】。
2输注营养液的观察护理
输注营养液的护理也极为重要，必须予以重视。①输液不畅：在全营养混合液（TNA）输注过程中，应密切观察输液速度，发现滴速过慢，应首先检查导管位置，在无菌操作下调整导管位置。若为血凝块堵塞可用100U/ml肝素盐水轻轻冲洗。②液体外漏：输液管破损或连接不严密可发生漏液，此时应立即更换输液器。若导管周围皮下水肿，可能是导管脱出血管，导管入皮肤处打折或裂缝而致营养液漏入皮下，一旦发现管周漏液应立即拔除导管。③血糖的监测：SAP患者胰腺细胞受损，使胰岛素分泌减少，以及应激时胰高血糖素分泌增加和组织对胰岛素抵抗，导致高血糖症的发生。全胃肠外营养液含葡萄糖较高，为避免血糖突然变化可能产生的反应，开始输注速度应缓慢，观察患者无不良反应再增加滴数。一般滴速控制在30～40滴。应用TPN时，在护理过程中要求严密监测血糖，对血糖升高等，及时通知医生处理，纠正高血糖，以免发生高渗性脱水、酮症酸中毒及高渗性昏迷等并发症【8】。在输注将要结束时，应逐渐减慢滴速，缓慢停止输液，以防快速停止输液后血糖迅速降低。④发热：在TPN治疗过程中，应密切观察体温变化，对原因不明的发热患者应考虑可能是否因静脉导管被细菌、真菌污染所致。应立即拔除导管，并行导管或血液的细菌培养，行进一步治疗。有研究者对锁骨下静脉穿刺部位每周更换敷料2~3次，保持创面清洁干燥，本组中未出现静脉导管误染所致的发热【9】。
3总结
SAP患者处于高分解代谢状态，若无有效的营养支持，必将导致负氮平衡及低蛋白血症，早期有效的全胃肠外营养支持可以使胰腺较长时间处于“休息状态”抑制胰腺分泌，减轻对胰腺的刺激，从而减轻胰腺的负担，有利于胰腺的恢复，从而降低死亡率，使患者有效度过危险期。在全胃肠外静脉营养治疗过程中，无菌配置静脉营养液，正确管理深静脉导管，密切监测血糖，严格控制输液滴速，有效控制导管源性感染，可以促进患者早日康复。因此，全胃肠外营养护理是重症急性胰腺炎病人痊愈的重要保证之一。
参考文献：
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