论文摘要
研究背景及目的：急性心肌梗死（AMI）目前已成为威胁人类生命的“头号杀手”，随着心血管药物治疗学及心脏介入治疗技术的提高使得急性心肌梗死的死亡率明显下降，心肌梗死后心力衰竭的发病率与死亡率却仍居高不下。心肌梗死后由于心肌细胞大面积坏死，势必会引起心肌收缩、舒张应力改变，无效做功增多，进而出现心脏重构，心力衰竭。心肌梗死后临床上最常见的并发症就是心力衰竭。扩张型心肌病是临床最常见的一种原发性心肌病，其发病率居心肌病的首位，主要临床表现有心脏扩大、心脏杂音、心律失常、充血性心力衰竭，最终表现为恶性心律失常和心源性猝死。目前心脏移植仍是治疗晚期顽固性心衰的最佳方法，但由于免疫排斥反应与免疫抑制作用、供体缺乏及供体与受体的匹配困难等原因使其应用受到限制。如何尽可能的减少心肌细胞坏死，尽可能的挽救存活心肌细胞，尽可能的增加有效工作心肌细胞的数量，才能有效地减少心肌梗死后因心力衰竭而导致的高死亡率，提高心肌梗死患者的生活质量和远期生存率。近年来兴起的细胞疗法（Cell Therapy）由于能够代替、修复或加强受损组织或器官的生物学功能，所以已经成为治疗多种疾病的新策略。骨髓干细胞移植是细胞疗法的一种，现在已有许多研究表明干细胞有自我更新和多分化能力，能跨系统、跨胚层分化发育为多种组织细胞。动物实验和Ⅰ期临床试验对成体干细胞移植的有效性、安全性及其临床应用潜力已经获得了令人激动的研究成果。生活质量是一个包括生理及其程度的广泛概念，作为一种反映人体躯体功能、心理状况和社会适应能力的指标，能够全面反映人体的健康水平。但是关于自体骨髓单个核细胞移植半年以上的生活质量随访及对照研究，至今未见报道。本研究以此为切入点，采用自身对照和组间对照，旨在在我们前期研究已得出“自体骨髓单个核细胞移植心肌细胞成形术对缺血心肌的恢复和改善病人临床心功能有肯定疗效”的基础上对我院应用自体骨髓单个核细胞治疗急性心肌梗死（AMI）、陈旧性心肌梗死（OMI）和扩张型心肌病（DCM）87例心力衰竭病人进行了半年以上的生活质量随访及对照研究。我们通过电话随访和对面交谈的方式，随机地应用SF-36调查量表进行生活质量调查评分，并且对死亡病例进行初步分析，结合美国纽约心功能分级（NYHA）和六分钟步行距离试验（6MWT），综合评价自体骨髓单个核细胞移植对心力衰竭患者的临床疗效和对生活质量的影响。对象与方法：自2003年7月26日我院进行第一例自体骨髓单个核细胞治疗急性大面积前壁心肌梗死合并心力衰竭，至2006年12月，我们共计完成300余例患者（其中少部分患者进行了2次或3次移植）。通过电话随访和当面访谈的方式，随机对其中的87例治疗组患者和79例对照组患者进行了问卷调查，他们均符合试验设计要求。治疗组包括34例扩张型心肌病（DCM），33例陈旧性心肌梗死（OMI），20例急性心肌梗死（AMI）；对照组包括30例扩张型心肌病（DCM），27例陈旧性心肌梗死（OMI），22例急性心肌梗死（AMI）。所有患者LVEF＜45％。对入选的治疗组患者于术前在实验室经双侧髂后上棘6点法抽取骨髓，用Ficoll密度梯度离心法应用淋巴细胞分离液获得骨髓单个核细胞悬浮液，用流式细胞仪对获得的BM-MNCs进行细胞计数及成份鉴定，术中通过大腔导管或造影导管分别于左右冠脉内注入自体骨髓单个核细胞，应用SF-36调查量表对所有患者于术后至少进行半年生活质量随访以及组间对照，并且对死亡病人进行初步分析。治疗组患者术前和术后半年、一年NYHA心功能分级和六分钟步行距离进行自身对照。用spss13.0软件对计量资料进行独立样本t检验；对计数资料进行x2检验，P＜0.05为统计学上存在显著性差异（α=0.05）。结果：1治疗组患者死亡率为10.3％：对照组患者死亡率为11.4％。经过x2检验，两组患者死亡率未发现统计学差异。2治疗组患者有效率为77.0％；对照组患者有效率为62.0％。经过x2检验，两组患者治疗有效率存在统计学差异（P＜0.05）。3扩张型心肌病治疗组总体健康状况（GH）、躯体功能角色受限（RP）以及心理健康（MH）等3个方面的评分分别为63.0±21.5、26.7±14.2、83.1±15.2，而对照组分别为47.9±24.8、15.6±10.4、69.7±20.6，均存在统计学差异（P＜0.05）。4陈旧性心肌梗死治疗组躯体功能角色受限（RP）、肌体疼痛（BP）等2个方面的评分分别为43.8±29.7、84.6±21.6，而对照组分别为14.9±13.2、67.0±25.2，均存在统计学差异（P＜0.05）。5急性心肌梗死治疗组总体健康状况（GH）、社会功能（SF）、躯体功能角色受限（RP）活力（VT）等4个方面的评分分别为76.9±23.4、86.5±22.8、59.7±38.5、78.8±16.5，而对照组分别为47.5±24.4、68.2±24.9、27.6±17.4、56.7±18.9，均存在统计学差异。生活质量总体评分治疗组为81.8±18.5、而对照组为66.2±15.6、两者亦存在统计学差异（P＜0.05）。6 NYHA心功能分级的随访结果：急性心肌梗死组、陈旧性心肌梗死组与扩张型心肌病组NYHA心功能分级于术前分别为2.03±0.38、2.57±0.42、2.65±0.51级；于术后半年分别为1.94±0.31、2.05±0.38、2.11±0.57级；于术后一年分别为1.90±0.30、2.02±0.38、2.09±0.45级。三组患者术前心功能分级显示急性心肌梗死组明显低于陈旧性心肌梗死组与扩张性心肌病组，而陈旧性心肌梗死组与扩张型心肌病组无显著性差异。术后半年即显示出心功能明显好转，急性心肌梗死组与术前相比未显示出统计学上的差异（P＞0.05）；但陈旧性心肌梗死组与扩张型心肌病组均较术前显示出统计学上的差异（P＜0.05）。术后一年所有患者心功能进一步好转，但与术后半年相比未再显示出统计学上的差异（P＞0.05）。通过组内对照研究，我们发现干细胞移植后半年，陈旧性心肌梗死组与扩张型心肌病组NYHA心功能分级明显减低，心功能明显改善（P＜0.05），并且于干细胞移植后一年仍略有改善。术后一年急性心肌梗死组NYHA心功能分级与术后半年相比，虽无明显统计学差异，但也有一定程度降低。7六分钟步行距离随访结果：急性心肌梗死组、陈旧性心肌梗死组与扩张型心肌病组6分钟步行距离（6MWT）于术前分别为315.6±47.1、265.8±45.6、247.2±41.0；于术后半年分别为353.5±49.6、348.9±50.1、339.4±48.7；于术后一年分别为364.7±52.5、360.2±50.2、355.9±43.9。三组患者术前6分钟步行距离（6MWT）显示急性心肌梗死组明显好于陈旧性心肌梗死组与扩张型心肌病组，而陈旧性心肌梗死组与扩张型心肌病组无显著性差异。术后半年即显示出三组患者6分钟步行距离均明显增加，急性心肌梗死组与术前相比未显示出统计学上的差异（P＞0.05）；但陈旧性心肌梗死组与扩张型心肌病组均较术前显示出统计学上的差异（P＜0.05）。术后一年所有患者6分钟步行距离均进一步增加，但与术后半年相比均未再显示出统计学上的差异（P＞0.05）。通过组内对照研究，我们发现干细胞移植后半年，陈旧性心肌梗死组与扩张型心肌病组6分钟步行距离明显增加（P＜0.05），并且于干细胞移植后一年仍略有提高。术后一年急性心肌梗死组6分钟步行距离与术后半年相比，虽无明显统计学差异，但也有一定程度提高。结论：1自体骨髓单个核细胞（BM-MNCs）冠状动脉内移植可显著提高急性心肌梗死患者的生活质量。2自体骨髓单个核细胞（BM-MNCs）冠状动脉内移植对扩张型心肌病和经PCI术成功再灌注的陈旧性心肌梗死患者生活质量的改善也有一定疗效。3自体骨髓单个核细胞移植后半年，陈旧性心肌梗死与扩张型心肌病患者NYHA心功能分级明显减低，心功能明显改善（P＜0.05），并且于干细胞移植后一年仍略有提高。急性心肌梗死组NYHA心功能分级也有一定程度降低。4自体骨髓单个核细胞移植后半年，陈旧性心肌梗死与扩张型心肌病患者6分钟步行距离明显增加（P＜0.05），并且于干细胞移植后一年仍略有改善。急性心肌梗死组6分钟步行距离也有一定程度提高。5自体骨髓单个核细胞冠状动脉内移植能否降低心力衰竭病人的死亡率，是否增加恶性肿瘤的发生率，依然有待于大样本的长期随访和和进一步研究。