钱南平魏兴随王玉玲石川(河南郑州市第六人民医院外科河南郑州450015)
【中图分类号】R722【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）26-0142-02
【摘要】目的探讨灾后破伤风病人的诊断及治疗方法，提高治疗成功率。方法对此48例灾后破伤风病人的治疗进行回顾性分析。结果本组48例病人全部治愈，无一例死亡。结论对灾后破伤风病人重在及时清创及破伤风免疫注射预防发生，一旦诊断明确，及时采用正规的治疗方法，对于重症病人采用早期气管切开，对于大量地西泮不能控制的抽搐采用肌松剂和呼吸机治疗。极大的提高了重症破伤风病人的治疗成功率，是一种行之有效的方法。
【关键词】灾后破伤风诊断治疗
我院从2003年自2011年5月收治灾后破伤风48例，正确诊断，及时使用大剂量地西泮（每日使用量可达500mg以上），冬眠等方法控制抽搐，重症病例早期采用气管切开，肌松剂和呼吸机应用。取得了良好治疗效果，全部治愈，无一例死亡，现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
48例破伤风患者，男，31例；女，17例。年龄在12—76岁，潜伏期2—6天，伤后未及时清创及注射破伤风抗毒素，大多患者伤口合并化脓性感染，临床表现为伤后2—6天后出现肌痉挛、牙关紧闭、苦笑面容、颈项强直，直至出现典型角弓反张。发作时病人呼吸急促，心率加快。病人病情进展较快，1天之内病情即可出现明显加重，稍微刺激可诱发剧烈抽搐。
1.2诊断
根据灾后受伤史、未及时清创及无破伤风免疫注射史，出现典型的肌强烈收缩，最初是咬肌，以后顺次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。病人张口困难，随后有牙关紧闭；独特的“苦笑”表情，出现颈项强直，头略向后仰，抽搐时出现“角弓反张”等典型的临床表现即可诊断破伤风。
1.3治疗方法
(1）一经确诊，立即送入监护病房，在控制痉挛的前提下对伤口进行清创，清除坏死组织并充分引流，如伤口已愈合则不需清创。
(2）中和游离毒素，尽早使用TAT或TIG一般使用2万—5万U静滴，宜首选TIG，剂量3000—6000ｕ，只需1次肌肉注射即可。
(3）保持呼吸道通畅及控制与解除痉挛
破伤风病人死亡原因大部分与呼吸窒息有关，对重症破伤风病人宜尽早行预防性气管切开。利于清除呼吸道分泌物，预防抽搐窒息，维持良好通气。切开后上气囊套管，可接呼吸机控制呼吸。对极重症破伤风病人使用了大剂量地西泮（有时用到60—80mg/kg/日）仍不能控制其痉挛，肌松剂静脉给药，解痉效果十分显著，但能同时引起呼吸麻痹，对此类病人我们采用了气管切开下气囊气切套管。微量泵持续泵入肌松剂维库等药控制痉挛，同时，气囊套管接呼吸机控制呼吸。病情恢复阶段可逐渐减少肌松剂用量并将呼吸机模式改为SIMV。直至最后停用肌松剂和撒机。
(4）抗生素的治疗
用青霉素类和甲硝唑对破伤风杆菌最为有效，对其它感染亦有预防作用。如合并肺部感染和泌尿系统感染可加用奎诺酮类和头孢类抗生素，也可根据药敏使用敏感抗生素。
(5）全身支持疗法：此类病人不能进食，消耗大，营养支持十分重要。入院后立即行中心静脉置管，每日给予深静脉高营养，经济条件差的病人可下胃管鼻饲，用肠内营养液进行肠内营养。
(6）加强护理：对减少并发症及降低病死率十分重要，保持安静，气垫床，防褥疮，心电监护，雾化吸入，导尿，加强皮肤护理，用牙垫防舌咬伤。定时翻身拍背十分重要.痉挛控制后，可做四肢的功能锻炼。[1]
2结果
本组24例病人全部治愈，无一例死亡，平均住院日为35天。出院时部分病人仍有肌紧张及反射亢进现象。
3讨论
自然灾害是存在大气、地质和水文成因的灾难性事件。包括地震、火山爆发、泥石流、海啸、洪灾和旱灾。破伤风杆菌多生长在泥土及铁锈中，而灾难发生中的人员容易受伤。伤口较深，沾染泥土，或被铁锈器扎伤时，则易感染破伤风杆菌。破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和黏膜，只有灾难中伤员的皮肤破损后，可使破伤风杆菌通过伤口侵入人体，生长繁殖，产生毒素，引起急性特异性感染。
破伤风是破伤风杆菌经皮肤和粘膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起阵发性肌痉挛的一种特异性感染[2]。破伤风仅在伤口局部繁殖，生成的外毒素有痉挛毒素和溶血毒素，痉挛毒素经血循环，到达骨髓前角质和脑干的运动神经核；抑制中枢神经对运动神经元的控制，引起持征性的全身横级肌的痉挛和惊厥。交感神经也受到毒素的影响，引起高血压，心动过速，大汗淋漓及心率不齐，外周血管收缩等症状。据统计破伤风的死亡率6%—40%[3]；通过对以上24例病人的治疗分析，本人认为对灾后受伤病人宜及时进行清创及注射破伤风抗毒素以避免破伤风的发生。一旦诊断破伤风，立即送入监护病房，在控制痉挛的前提下对伤口进行清创，清除坏死组织，尽早使用TAT或TIG中和游离毒素，一般使用2万—5万U静滴，宜首选TIG，剂量3000—6000ｕ，只需1次肌肉注射即可。用大剂量的地西泮控制抽搐，亦可用冬眠疗法。重症病例宜早期行气管切开，上气囊套管，保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物，对大剂量地西泮仍不能控制的痉挛，果断采用肌松剂静脉持续泵入，气管套管呼吸机辅助呼吸可有效控制和解除痉挛。采用中心静脉置管，输入深静脉高营养液。加强全身支持疗法，应用抗生素预防和控制感染，加强护理，雾化吸入，避免褥疮及皮肤感染的发生也是破伤风治疗中极为重要的措施。
参考文献
[1]龙亚林，李敏勤.重症破伤风的临床观察及护理[J]广西医学，2005.27（3）：446-447.
[2]陈孝平.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：217.
[3]滕久清.成人重症破伤风的治疗[J].现代医药卫生，2006，22（13）1988.