北京地区16种常见疾病诊断相关组合及病种费率研究

论文摘要

研究目的:改革开放以来,我国医疗卫生行业高速发展,医疗服务机构、医疗服务技术、医疗服务质量都得到显著的发展。但另一方面,医疗费用大幅增长,由此造成的消费支出畸形结构妨碍了国民经济的正常发展,引起民众的诸多不满。如何按照科学发展观,缓解看病贵的现象是构建和谐社会的重要内容。本研究旨从卫生经济学视野,分析不同支付方式下医疗服务提供者的行为特征,从支付方式角度探讨医疗费用上涨的原因;探询利用出院病历首页进行病例组合的方法;在此基础上,结合当前医院财务收入现状和未来医疗卫生改革的方向,初步病例费率测算的方法,冀望能给相关领域的改革提供帮助和建议。研究方法:采用定性与定量相结合的方法,通过文献研究,从微观经济学的角度,用实证经济学分析方法和区域比较竞争理论,分析、比较不同支付方式下医院的行为特点;资料收集采用判断式抽样方法;用Oracle软件建立病例数据库和病例分组筛选库;资料处理和分析采用描述性分析法、比较分析法、单因素分析法、多因素分析法、多元逐步线形回归分析法;用循证医学的方法和专家咨询法,结合统计分析的结果,用SAS8.0软件进行病例组合,采用ROC曲线、变异系数、Kruskal-Wallis等非参数检验方法验证结果;病种费率研究采用管制经济学和卫生经济学分析方法。研究内容:本文围绕DRGs预付费制实行的必要性、可行性及病种费率测算方法开展探讨和研究,主要内容包括:不同支付方式下医疗服务提供者的行为特点,重点对比分析按医疗服务项目付费和诊断相关组合预付费制两种支付方式下医疗服务供方行为以及医疗服务价格;利用出院病历首页资料,对剖宫产、股骨骨折等16种常见疾病进行病例组合;遵循诊断相关组合预付费制和相关经济学的原理,结合我国医院收支实际情况,制定兼顾政府、医疗机构及患者三方利益的病种费率测算方案。主要研究结果:医疗服务领域的特殊性,以及利益机制的作用,各种医疗费用支付方式均不能使医疗服务提供方的价值取向与管制者完全一致;不同支付方式给医疗服务提供者产生不同的经济诱因,导致不同的经济后果,支付方式改革是抑制医疗费用快速增长的治本措施之一。没有一种医疗费用支付方式是完美无暇的,管制者必须针对不同时期医疗卫生领域凸现的主要矛盾,采用不同组合方式的多层次、混合支付体系,才更有利于消除单一支付体系的负面效应而保留综合优势。诊断相关组合预付费制适用于基本医疗服务领域,能有效抑制医疗费用的通胀。统计分析表明影响住院费用的主要因素有:手术类型、首要诊断及重要的次要诊断、并发症合并症或重要并发症合并症、年龄、医疗保险类型等。86415份合格病例分成97个病种组合。各主要诊断类目中,R2值最大为0.37,最小为0.02,8个类目的R2值大于0.1,平均值为0.11;不同病种组合ROC曲线存在区别,各组之间的费用有差异,分组节点选取合理;所有病种组合的Kruskal-Wallis检验结果均为P<0.0001,组合间费用差异有统计学意义;组合中,80个病种组合的变异系数小于1,占总组合数的84.21%,其中CV最小为28.65%,最大为199.01%,显示组内同质性较好。病例组合满足组内临床特征及资源消耗相似,组间资源消耗存在差别,各组合间病例没有重复的分类原则,说明本研究的分组是合理的。同时,病例组合既充分尊重临床专家的建议,又不违背数理统计的原则,结果更易于被医生接受。过渡期内,测算基于住院费用的病种费率可作为一种次优选择。本研究以地区标准平均费用、医院惯例平均费用为费率测算基数,并以财政拨款的增量和住院费用价格指数作为费率调节因子,计算病种费率。经检验,22所医院中,预测医疗收入与实际收入误差最大为28.32%,最小为0.03%;误差小于10%的医院有17所,占医院总数的77.27%;整体误差合计6.49%。说明病例组合及费率测算公式是合理的。同时,假设性检验显示,费率测算公式能将国家财政拨款等宏观经济政策与病种费率的调节有机地结合起来。政策建议:综合研究成果,提出以下政策建议:在基础医疗服务领域引入诊断相关组合预付费制,按《价格法》要求组织卫生行政主管部门、医疗机构、医疗保险机构、患者通过听政程序,共同制定病种费率。针对我国医院信息化建设参差不齐、病案质量不高的现状,应分地区、从常见病入手逐步推行诊断相关组合预付费制,并设立过渡期,一方面使医院转变经营方式,另一方面管制者可收集足够的相关信息,按价格学的原理制定病种费率。统一医疗信息的标准和规范,改变分散管理、自成体系,信息缺漏或交叉重叠的信息管理格局,形成统一的、专业化的信息网络,确保信息质量的不断提高。卫生行政管理当局要严格制定首要诊断确认的标准,严格院际间转院程序和出、入院标准,控制推诿危重病人现象的发生。此外,还可通过死亡率、病种结构、医疗业务收支状况等指标防范各种“逆向选择”和“道德风险”的发生。研究创新:本研究以医疗服务费用支付方式及其特点为切入点,用新古典经济学和区域比较竞争理论,着重分析了按医疗服务项目付费和诊断相关组合预付费制方式下医院的行为特点,这在国内同类研究中较为罕见。将定量与定性研究相结合,针对我国医院管理水平现状,对原有病例组合方法进行改进,建立并发症、合并症及重要并发症、合并症筛选字典库和排除字典库,建立手术操作分类编码字典库,明确相应分组节点定义,为今后相关研究提供了参考和借鉴。将诊断相关组合预付费制费率制定的原理与我国实际相结合,提出兼顾政府、医疗机构和患者三方利益的病种费率测算方案,相对原有方法和理论提出的改进观点:一是按各病种组合住院费用的各类费用构成,采用加权平均的方法确定病种费用均值,增加例均费用的代表性;二是设置过渡期,以地区基准费率和医院惯例标准平均费用测算医院基准费率;三是增加基准费率调节因子,切实体现国家财政增量投入在平抑医疗费用中应有的作用。

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中文摘要

ABSTRACT

前言

第一部分研究内容与框架

1. 研究背景

1.1 卫生事业总费用和医疗服务费用大幅上涨

1.2 居民医疗服务使用率滞长

1.3 医疗服务收费中存在的问题

2. 立题依据

3. 研究的目的和意义

3.1 研究的目的

3.2 研究的意义

4. 研究的内容和方法

4.1 课题主要内容

4.2 研究的主要方法

5. 病种的选择及资料来源

5.1 样本医院的选取

5.2 病种的选择

5.3 数据摘录内容

6. 研究的思路和技术路线

6.1 研究的主要思路

6.2 技术路线

第二部分医院行为与支付方式

1. 医院角色的转变

2. 医疗服务价格及医疗服务的特点

2.1 医疗服务价格的定义

2.2 医疗服务的主要特点

3. 医疗服务费用支付方式及其特点

3.1 后费制

3.2 预付费制

4. 按服务项目付费制与诊断相关组合预付费制比较分析

4.1 按服务项目付费制机制分析

4.2 诊断相关组合预付制机制分析

5. 小结与讨论

5.1 预付费制成为控制医疗费用的重要方式

5.2 支付方式决定供方的医疗行为

5.3 支付标准由多方协商制定

5.4 实行多元化混合支付方式

5.5 应在基本医疗服务领域引入DRGs 预付费制

第三部分病例组合

1. 病例组合概述

1.1 病例组合的概念

1.2 病例组合国外研究状况

1.3 我国病例组合研究现状

2. 资料来源及预处理

2.1 资料来源

2.2 资料的预处理

3. 研究方法

3.1 建立编码字典库

3.2 住院费用结构分析

3.3 病例组合的基本方法

3.4 分类节点的确定

3.5 编写分组程序

3.6 分组结果的统计检验

4. 资料分析

4.1 资料描述

4.2 各类疾病住院费用分析

5. 病例组合结果

5.1 病例组合结果

5.2 病例组合检验

6. 讨论与小结

6.1 住院费用的影响因素

6.2 病例组合合理

6.3 组合方法兼顾统计和临床需要

6.4 病案质量仍需提高

6.5 病例组合有利于医院间绩效评价与管理

第四部分病种费率的测算

1. 病种费率测算的原理

1.1 病种费率的定义

1.2 诊断相关组合预付费制病种费率制定的一般方法

2. 资料来源与预处理

2.1 资料来源

2.2 资料的预处理

3. 研究方法

4. 北京地区16 种常见疾病病种费率测算方法

4.1 费率测算的基本思路

4.2 病种费率测算方法

5. 病种费率的测算及验证

6. 讨论与小结

6.1 费率测算方法统筹兼顾

6.2 较准确地度量了医疗资源的耗用

6.3 线外病例判定标准准确

6.4 病种费率需逐年调整

6.5 加强病案管理

第五部分结论与政策建议

1. 结论

1.1 在医疗费用控制上，预付费制优于后付制

1.2 DRGs 预付费制可控制医疗费用快速增长

1.3 多元混合的支付方式是付费制改革方向

1.4 多种因素共同影响住院费用

1.5 北京地区基本具备开展DRGs 预付费制的条件

1.6 病例组合须不断修正

1.7 费用型费率测算可作为次优选择

2. 政策建议

2.1 尽快在基本医疗服务领域引入DRGs 预付费制

2.2 分地区、分疾病逐步试行DRGs 预付费制

2.3 DRGs 预付费制须各方的参与和支持

2.4 协调各利益相关方的关系

2.5 提高医院管理水平

2.6 统一医疗信息标准

2.7 加强医疗文书规范化管理

2.8 管理部门调整监管重点

3. 研究创新与局限

参考文献

致谢

综述

参考文献

附件1：攻读学位期间发表论文目

附件2：各病种组合权重及线外病例标准

北京地区16种常见疾病诊断相关组合及病种费率研究

论文摘要

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