王丽双(哈尔滨医科大学附属第四医院黑龙江哈尔滨150001)
【中图分类号】R711【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)11-0063-02
【关键词】腹腔镜术盆腔静脉造影法盆腔静脉淤血症诊断
由于盆腔静脉淤血症缺乏体征，临床诊断较为困难，我院将腹腔镜检查结果与盆腔静脉造影和手术及病理学结果进行对照，以探讨腹腔镜在女性绝育术后盆腔静脉淤血症中的诊断价值。
1资料与方法
1.1一般资料我院自1990年6月至1995年5月对女性绝育术后慢性腹痛患者，经腹腔镜诊断为盆腔静脉淤血症(以下称盆淤症)46例，检查后施行盆腔静脉造影32例，其中手术24例，未经盆腔静脉造影直接手术13例，共37例次。46例中年龄25～45岁，平均32.7岁。胎产次：2胎28例，3胎11例，4胎1例，5胎5例，6胎1例。病程最短2个月，最长11年，平均4.5年。均以绝育术后下腹坠痛为主诉，缺乏明显体征。
1.2腹腔镜检查按郎景和介绍的操作方法进行检查[1]。腹腔镜插入后，首先注视盆腔静脉有无显露、曲张或怒张呈瘤样改变，观察发生部位，然后缓慢摇动检查床形成臀高头低60°位，拨动举宫器使子宫呈前屈位的过程中观察静脉血流消失情况，并计算消失的时间；当恢复平卧位后停止拨动举宫器，淤血静脉又复现，有时反复摇动检查床和改变子宫位置观察盆腔静脉血管的表现。然后观察盆腔器官有无其他病变。
1.3盆腔静脉造影造影时间选择在月经干净后5～7天内进行。采用子宫底部肌层注射法，用特制16号18cm长穿刺针，针尖呈45。斜面，经套管由宫腔底部刺入宫壁0.4～0.6cm，连接在Mark-Ⅳ高压注射器上，以0.7ml／min流速将76％复方泛影葡胺20ml连续注入，用日本产岛津1250mAX线诊断机拍摄，当造影剂注射完毕充盈最佳时快速点片一张，以后每隔20秒各摄片一张至注射完毕后60秒，有时直到造影剂从盆腔静脉廓清为止。参照有关文献[2-4]以盆腔静脉造影剂廓清时间和盆腔静脉形态学改变提出X线诊断分型标准：
正常：造影剂注入后，子宫肌层内静脉似网状结构阴影，子宫轮廓阴影描绘清楚，卵巢静脉、子宫静脉粗细均匀，管壁没有扩张迂雎，20秒后静脉内造影剂全部廓清。
轻型：子宫静脉、卵巢静脉增粗迂曲，廓清时间20～40秒。
中型：子宫静脉、卵巢静脉、阴部内静脉增粗迂曲或瘤样改变，廓清时间40-60秒。
重型：上述静脉增粗迂曲或瘤样改变，异常侧支循环形成，髂内静脉等显现，廓清时间在60秒以上。
1.4手术方式本组经手术治疗37例次，分别为单侧附件切除、双侧输卵管切除，同时均行子宫圆韧带悬吊术；子宫次全切除或子宫全切除，均加一侧附件切除。凡附件切除都施行卵巢动静脉高位结扎。手术标本全部经光镜作病理血管形态学及组织学观察。
2结果
2.1腹腔镜检查结果46例腹腔镜检查时间：24例在月经周期第6～14天，22例在第15～35天，没有在月经期施行，在我院10余年的腹腔镜检查经验基础上，根据肉眼直接观察到盆腔静脉形态表现和随体位及子宫体位置改变后盆腔静脉血流消失的时问，初步拟订了盆淤症膜腔镜诊断标准，分轻度、中度及重度三种类型。
轻度：平卧位，一侧或双侧输卵管系膜和漏斗韧带内静脉显露，当改变成头低臀高60。位和拨动举宫器使子宫呈前屈位(以下称变位)过程中显露静脉消失。本组8例，占17.4％(8/46)。
中度：平卧位，一侧或双侧输卵管系膜和漏斗韧带内静脉曲张呈蚯蚓样，伴有阔韧带基底部静脉显露，当变位后10～20秒内曲张的静脉消失。本组18例，占39.1％(18/46)。
重度：平卧位，一侧或双侧输卵管系膜和漏斗韧带静脉怒张呈瘤样改变，阔韧带基底部及宫旁静脉曲张，变位后20秒以上怒张静脉逐渐消失。但仍清晰见到曲张之血管壁。本组20例，占43.5％(20/46)。
2.2盆腔静脉造影本组46例中32例施行盆腔静脉造影，其结果2例失败，30例造影成功。根据前述的X线诊断标准：正常2例，轻型10例，中型7例，重型11例。
2.3腹腔镜检查结果与盆腔静脉造影结果比较。
经统计学检验，两种方法各型之间无显著差异，说明腹腔镜检查与盆腔静脉造影的结果相同。
2.4手术中所见和病理结果
2.4.1本组37例施行剖腹手术，其中经盆腔静脉造影者，包括造影失败2例，轻型4例，中型7例，重型11例。未经盆腔静脉造影者，包括腹腔镜诊断中度5例，重度8例。手术中见左侧或右侧及两侧输卵管系膜、漏斗韧带内静脉曲张呈蚯蚓样分别为18例、7例和3例，左输卵管系膜、漏斗韧带伴左侧宫旁静脉等处怒张呈瘤样改变9例，与腹腔镜所见的盆腔静脉形态改变基本一致。
2.4.2病理结果在光镜下输卵管系膜中的中小静脉和毛细血管扩张、淤血，其中以输卵管肌层、浆膜及输卵管系膜近输卵管处尤为显著。卵巢静脉淤血，以卵巢门处较明显。淤血的中小静脉随病程长短及淤血程度不同，血管迂曲及血管壁形态和病理的改变也不同，与腹腔镜检查结果相符合。
3讨论
女性盆淤症与男性精索静脉曲张相类似。临床并非少见[2，3]。因女性曲张淤血静脉深藏在小骨盆腔内，体检时不能被发现，而临床表现仅以下腹慢性疼痛为主的一系列症候群，难以与其他盆腔疾病相鉴别，其发病率无法统计。为明确诊断，寻找客观指标，盆腔静脉造影观察盆腔静脉血管形态改变及造影剂在血管中廓清时间，来分析盆腔静脉血流动力学变化，为大家所公认的诊断盆淤症的客观依据[2，4]。自从腹腔镜在临床广泛开展以来，腹腔镜检查已作为诊断女性绝育术后盆淤症辅助检查方法之一[2，3]，但至今无明确的诊断标准。我院在多年的腹腔镜实践的基础上，初步提出了绝育后盆淤症的腹腔镜诊断标准，此标准与盆腔静脉造影结果基本一致(P>0.05)；手术所见盆腔静脉血管表现和病理学检查均符合本病的诊断。腹腔镜检查不仅能一目了然观察盆腔血管形态学改变，还能改变体位和子宫位置，计算盆腔静脉血流消失时间来判断盆腔静脉血流动力学的变化.从而使腹腔镜检查与盆腔静脉造影一样可以作为诊断女性绝育术后盆淤症的客观依据。腹腔镜检查还可以排除由于盆腔其他病变引起的静脉淤血。因此，腹腔镜检查优于盆腔静脉造影等其他方法。
腹腔镜检查是一种创伤性检查方法，要求具有一定临床经验和熟练操作的医师施行。本文病例尚不多，有待今后积累更多临床资料，进一步阐明腹腔镜术在盆淤症诊断中的价值。
参考文献
[1]郎景和，黄荣丽.杨汉英，等.腹腔镜在妇科诊断上的应用.中华妇产科杂志，1980；15：239.
[2]王振海，葛杏林主编.女性绝育术后盆腔疼痛石家庄：河北科学技术出版社，1990：79.
[3]沙玉成，罗永明，虞积恂，等.腹腔镜术对女性绝育术后慢性腹痛的临床研究.生殖与避孕，1993；13：29.
[4]陈如钧，陆佩华，王佩华.盆腔静脉造影法辅助诊断盆腔充血症.中华妇产科杂志.1964：10：360.