湖南省娄底市涟源市人民医院417100
【摘要】目的：探讨腹腔镜手术与开腹手术治疗老年胃溃疡穿孔疗效差异。方法：将2012年7月至2014年2月于我院确诊为胃溃疡穿孔并行手术治疗的78例患者纳入研究并随机分组，对照组40例采用传统开腹修补术，治疗组42例则采用腹腔镜修补术治疗，比较手术疗效及并发症情况。结果：两组患者均顺利完成手术，治疗组住院时间、手术时间、术中出血量少于对照组，且术后排气时间、肠鸣音恢复时间更早，P<0.05；VAS疼痛评分：观察组术后第1d、第3d及第7d时的VAS评分均更低，且并发症总发生率更低，差异显著，P<0.05。结论：腹腔镜修补术较传统开腹术而言疗效具有创伤小，恢复快，并发症少的特点，可作为胃溃疡穿孔的常规治疗手段，值得推广。
【关键词】腹腔镜手术；开腹手术；老年；胃溃疡穿孔；疗效分析
胃溃疡是临床上一种以周期性、节律性胃部疼痛为主要表现的疾病，电子胃镜检查有助确诊。胃溃疡若不及时治疗可引起出血、穿孔、癌变等并发症，其中尤以穿孔最为多见，是常见的外科急腹症，具有起病急、变化快、病情重的特点，对患者生命健康造成极大影响。手术是本病的主要治疗方案，但由于老年人体质弱，机能逐渐衰退，消化道溃疡穿孔发病率及病死率逐渐升高，且术后恢复缓慢。随着医疗水平的不断发展，微创技术逐渐被应用于外科手术中并发挥了巨大的作用。我们应用腹腔镜治疗效果显著，在此汇报成果。
1资料与方法
1.1一般资料
将2012年7月至2014年2月于我院确诊为胃溃疡穿孔并要求行手术治疗的患者共78例纳入研究，诊断标准参照《外科学》[1]，所有患者以上腹部剧烈疼痛，且迅速向全腹蔓延为主要表现，均经B超、胃镜检查，腹部CT或X线提示膈下游离气体。依据随机数据表法进行分组，对照组男24例，女16例，年龄68.29±7.35岁，病程10.81±2.43h；治疗组男23例，女15例，年龄67.96±7.42岁，病程9.89±2.28h。两组一般资料均有可比性，P>0.05。纳入标准：①符合诊断标准，要求手术治疗并已知情同意者；②自身无其他严重疾病者；③均经我院医学伦理会审核通过；④能耐受手术及麻醉者；⑤以往未行腹腔手术治疗者。排除标准：①存在胃癌等消化系统恶性肿瘤者；②凝血功能及肝肾功能障碍者；③年龄不足60岁者。
1.2治疗方法
对照组：采用传统开腹术治疗，均采用插管全麻，取上腹行长约10cm的切口，将腹壁各层依次切开直至暴露腹腔脏器，将腹腔内积液及胃内容物吸净，寻找穿孔部位，发现后取穿孔周围组织活检，以7号不可吸收丝线进行修补，以大网膜覆盖穿孔并固定，以生理盐水对腹腔进行充分冲洗，常规放置引流，术后2d即可拔除，术后予禁食、胃肠减压、补液、制酸药物等治疗，并予抗生素预防感染。
治疗组：采用腹腔镜治疗，均采用插管全麻，患者头低足高体位，取舒适仰卧位，于脐下作弧形切口，建立气腹，缓慢置入腹腔镜，两侧锁骨中线肋缘下3cm处建立操作孔，探查腹腔。找到穿孔部位后先吸尽腹腔内胃内容物及积液，并取穿孔部位组织进行活检，采用3-0薇乔线缝合，加大网膜覆盖并对修补进行固定，确认修补处无漏液后用生理盐水进行充分冲洗。冲洗结束后，常规放置引流管，术后2d即可拔除，术后处理同对照组。
1.3观察指标
比较两组住院时间、手术时间、术中出血量、术后排气时间、肠鸣音恢复时间差异；比较患者术后第1d、第3d及第7d时的VAS评分情况。
1.4统计方法
SPSS17.0统计分析，均用双侧检验，统计前进行正态分布检测，计量资料数值以表示，比较用t检验，计数资料率用百分数表示，比较用卡方检验。等级资料采用Ridit检验。P<0.05：差异有统计学意义。
2结果
2.1手术一般情况
治疗组手术时间、出血量、住院时间均更少，术后排气时间及肠鸣恢复时间更早，差异显著，P<0.05。详见表1。
2.2VAS评分
对照组术后1d、3d及7d时的VAS评分分别为7.84±1.26、4.39±0.52、1.68±0.28，5.74±1.08、2.85±0.44、1.02±0.26，均低于对照组，差异显著，P<0.05。
2.3并发症
对照组术后感染3例，出血2例，粘连性肠梗阻6例，并发症总发生率27.50%；观察组则仅有1例并发症，为粘连性肠梗阻，总发生率2.63%，低于对照组，差异显著，P<0.05。
3讨论
急性胃溃疡穿孔以弥漫性腹膜炎为主要表现，属急腹症范畴，严重者可出现感染性休克而危及生命，及时行手术治疗是降低患者死亡率的关键。传统观点认为彻底性溃疡根治手术是胃溃疡穿孔的首选治疗方案，但胃大部切除术可对胃的正常形态结构造成不可逆转的损伤，且术后易并发营养吸收障碍、倾倒综合征等疾病的发生[2]。近年来人们对消化道溃疡认识取得了较大的进步，越来越多学者主张采用在尽可能保存胃部生理解剖结构的基础上进行修补为主的治疗方案。传统开腹修补术具有视野开阔，操作方便的特点，在医疗水平高度发展的今天，该技术在基层医院仍应用非常普遍，因此作为本研究对照组手术方案。
传统开腹修补术创口较大，术后疼痛剧烈，麻醉药物的应用可对肠壁内源性运动活性产生神经性抑制，影响肠道蠕动功能的恢复。腹腔镜技术的应用则使该问题在一定程度上得到了有效解决，已被广泛应用于临床，并逐渐替代传统开腹术成为主要的治疗方案。腹腔镜具有诊疗结合的优势，可最大程度避免机械创伤、脏器的牵拉刺激、腹腔脏器的长期暴露，减少了出血量，有效避免术后粘连性肠梗阻的发生，此在本研究得到了证实。由于对手术切口要求低，恢复快，降低了术后麻醉药物剂量的要求，有助于肠蠕动功能的恢复，并减少了住院时间，与桑江勇[3]的研究结果相一致。本研究显示，观察组各监测点VAS评分均更低，充分体现了腹腔镜治疗微创的优势。但是，我们认为应用腹腔镜治疗时应参考病程以决定是否采取该方案，一般发病超过24h者不主张继续采用腹腔镜治疗。同时，严重感染、心肺严重并发症也应谨慎使用。综上，我们认为腹腔镜修补术较传统开腹术而言疗效具有创伤小，恢复快，并发症少的特点，如无禁忌症可作为胃溃疡穿孔的常规治疗手段。
参考文献：
[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].7版，北京：人民卫生出版社，2008：647.
[2]任骏，吴彪，龚昭.胃穿孔腹腔镜修补术与开腹修补术术后胃肠动力恢复的对比研究[J].腹腔镜外科杂志，2009，14（1）：38-39.
[3]桑江勇，贺家勇.腹腔镜与开腹手术治疗胃溃疡性穿孔的综合疗效对比[J].新疆医科大学学报，2013，36（11）：1647-1648.