庞春宏
鹤壁市第一人民医院(河南鹤壁458030)
【摘要】目的探讨结石性急性胆囊炎合并糖尿病病人的临床特点及围手术期血糖控制。方法对54例结石性急性胆囊炎合并糖尿病病人的手术治疗进行性回顾分析。结果经腹腔镜胆囊切除术(LC)19例，其中10例因术中粘连重中转开腹：开腹胆囊切除术(OC)40例(包括10例中转开腹手术)，胆囊造瘘术5例。术后合并刀口感染8例(14．8％)、术后腹腔感染5例(9．3％)、肺部感染4例(7．4％)、膀胱感染4例(7．4％)、切口裂开3例(5．6％)、心律失常3例(5．6％)、水电解质紊乱2例(3．7％)、胆囊管残端瘘1例(1．9％)，死亡2例(3．7％)。结论结石性急性胆囊炎合并糖尿病病人合并症多、手术风险大、术后并发症多，加强对该类急诊病人的合并症的处理，尤其是血糖的围手术期控制是治疗成功的关键。
［中图分类号］R575.6［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2010)1-0024-02
我院1999年1月—2008年12月共手术治疗结石性急性胆囊炎合并糖尿病病人54例，现报告如下。
1临床资料
1．1一般资料：本组54例，其中男32例，女12例。年龄39-91岁，平均60．5岁。糖尿病诊断依据2003年11月国际糖尿病专家委员会制定标准，本组I型糖尿病1例，Ⅱ型糖尿病53例；糖尿病病史0．5-18年者44例，无糖尿病病史者10例。病程7h-8天。平均78小时。合并高血压病19例、冠心病20例、有脑血栓病史2例。
1．2手术方式：经腹腔镜胆囊切除术(LC)19例，其中10例因术中粘连重中转开腹；开腹胆囊切除术(OC)40例(包括10例中转开腹手术)，胆囊造瘘术5例。
1．3术后病理类型急性坏疽性胆囊炎21例，急性化脓性或单纯性胆囊炎33例。
1．4术后并发症：合并刀口感染8例、术后腹腔感染5例、肺部感染4例、膀胱感染4例、切口裂开3例、心律失常3例、水电解质紊乱2例、胆囊管残端瘘1例，死亡2例(1例死于多器官功能衰竭，1例死于心衰)。
2讨论
2．1结石性急性胆囊炎合并糖尿病病人的临床特点：糖尿病病人的胆囊通常变大，收缩功能降低，容易造成胆汁淤积而发生胆囊结石和胆囊炎。据文献报道，糖尿病病人易患结石性急性胆囊炎的危险比正常人高2-3倍。糖尿病病人多伴有血管病变，周围组织血流减少，组织氧浓度低，抗感染能力低，有利于厌氧菌生长、繁殖，有文献报道糖尿病病人胆汁中细菌培养的阳性率要远远高于非糖尿病病人［１］。因此结石性急性胆囊炎合并糖尿病病人极易发生感染，而且一旦发病即迅速发展，病人大多年龄较高，本组平均年龄60．5岁，常合并心、肺、肾或脑血管等病变，手术风险大，但保守治疗不易成功。本组急性坏疽性胆囊炎21例(占38．9％)，其中12例为胆囊壁完全坏死(5例已透壁穿孔孔)，9例为点片状坏死。本组死亡2例，其中1例发病1周转至我院，胆囊已坏疽穿孔，行胆囊造瘘术，术后死于多器官功能衰(ARDS)，另1例术后3天死于心衰。因此对于结石性急性胆囊炎合并糖尿病病人易早期手术治疗，以免待病情加重增加手术风险，但对于无症状结石性急性胆囊炎合并糖尿病病人不必行预防性手术治疗［2］。
2．2手术方式：LC创伤小、恢复快，已成为胆囊良性疾病的首选术式。但由于糖尿病病人抗感染能力低、病程进展快，胆囊三角增厚粘连致密、解剖不清，尤其急性胆囊炎发作超过72h，处理更加困难，对此类病人，应首选开腹［3］，尽量缩短手术。对LC术中发现操作困难者，应果断中转开腹，据报道［4］，糖尿病是LC转开腹手术的危险因素之一。本组顺利完成LC9例，中转开腹10例。因此，应根据病人的发病情况、体格检查及必要的辅助检查来选择LC或OC,做到个体化，手术要求稳、准、轻、快，损伤小，解决问题，对于术中发现胆囊壁完全坏死、解剖困难而病情危重需要尽快结束手术者，可仅行胆囊造瘘取石术，胆囊床处常规放置引流管以策安全。本组胆囊造瘘5例，1例术后死于心衰。
2．3围手术期血糖控制：手术前血糖控制在什么水平，目前看法不太一致。原则是避免术中血糖过低，中后血糖过高，还应供给足量的糖以满足基础代谢的需要和应激状态下的能量消耗；供给胰岛素以阻止酮症酸中毒，有利于糖的利用，同时维持适当的血容量和电解质平衡［5］。我们认为择期手术血糖应控制在6．7-10．0mmol／L之间，但不应低于6．6mmol／L，尿糖控制在±—+。急诊手术(本组均为急诊手术)，术前3-5h应作好术前准备，血糖高者适当加快胰岛素液静滴速度，开始2U／h，严密监测血糖、尿糖水平，适时调整胰岛素的用量保持血糖在13．9mmol／L以下。如血糖在17mmol／L以上，且有酮症酸中毒，可将胰岛素50U加入生理盐水500ml中，以0．5-5．0U／h的胰岛素浓度静滴，控制血糖至理想程度。严重的酮症酸中毒时，应为手术禁忌。胰岛素的用量可增至0．1U／(kg?h)，控制血糖在8-15mmol／L之间、尿酮体消失。同时，尽快纠正酸中毒及水电介质紊乱。术中根据时间的长短复测血糖1--2次，原则上每2h监测1次，保持血糖在8．3-13．9mmol／L范围。术后继续按此静滴。进食后可酌情改为皮下注射，每日3次，依血糖剂量调整。本组血糖在17mmol／L以上者9例，术中及术后均未出现高血糖昏迷及酮症酸中毒。
2．4预后糖尿病病人细胞和体液免疫功能下降，组织修复功能减弱，致手术切口及创面愈合功能下降，极易发生手术切口不愈合及继发感染［６］，本组合并切口感染8例、腹腔感染5例、肺部感染4例。因此术前、术中应使用足量强效抗生素，联合抗厌氧菌的药物，以减少潜在感染的危险，本组均使用第三代头孢加替硝唑或甲硝唑。进腹时尽量不用电刀，以减少组织损伤，因为电刀产生的局部温度可达近千度，皮下脂肪对热的敏感度高，脂肪液化后积于皮下，不易吸收且可促使皮下积液增多，抵抗力低下，常合并感染或使切口延迟愈合或裂开。本组切口裂开3例，因此对于体质差者应减张缝合切口，同时加强心、脑、肺、肾、等合并症的处理。
总之，糖尿病本身常存在许多并发症和代谢紊乱，被认为是外科手术的危险因素之一，可以大大增加腹部外科术后的并发症发生率和病死率，这一点在胆囊疾病中显得尤为突出［7］。但糖尿病不应成为手术的障碍，对于结石性急性胆囊炎合并糖尿病病人易早期手术治疗，加强对该类病人的合并症的处理，尤其是血糖的围手术期控制是治疗成功的关键。
参考文献
［１］HickmanMS,SchwesingerWH,PageCP.Acutecholecystitisinthediabetic.ArchSURG,1998;123(4):409
［2］GurayaSY,ReappraisalofthemanagementofcholelithiasisindiabetesIii.SaudiMedJ,2005,26(11):1691-1694
［3］KennyPK,RichardCT,LevilD,etal.Laparoscopiccholecystectomyinacutecholecystitis.ArchSurg,1996,131(5):540-546
［4］BedirliA,SozuerEM,YukselD,etal.Laparoscopiccholecystectomyforsymptomaticgallstonesindiabeticpatients.JLaparoendoscAdvSurgTechA,2001,11(5):281-284
［5］申耀宗．糖尿病病人围手术期的风险与处理．中国实用外科杂志，1999；19(3)：135-136
［6］禚元清，张晓慧，茹冬跃．糖尿病病人腹腔镜胆囊切除术的围手术期治疗(附200例临床观察)．吉林医学，2005，26(2)：128-129
［7］IkardRW.Gallstones,cholecystitisanddiabetes.SurgGynecolObstet,1990;171(6):528