任艳梅武海霞（山西省汾阳医院032200）
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）40-0266-02
【摘要】目的总结探讨嗜铬细胞瘤围手术期的观察要点及护理体会。方法对我院2010年—2012年收治的31例嗜铬细胞瘤患者，入院后进行围手术期护理评估及实施具体的护理措施，术前保持患者愉悦的情绪，预防血压升高，术后严密观察防止血压下降。谨遵医嘱，合理、准确用药，并详细记录护理记录，同时给予患者心理健康指导。结论我们结合术前、术后的护理特点，对患者进行了精心、全面的专科护理，所有患者均入院2—3月左右痊愈出院，无并发症发生。取得了良好的效果，总结如下：
【关键词】嗜铬细胞瘤术前护理术中护理术后护理
嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质，交感神经节或其他部位的嗜铬组织，其中绝大部分嗜铬细胞瘤发生于肾上腺髓质。肾上腺外的嗜铬细胞瘤可发生于自颈动脉体至盆腔的任何部位，约10%为恶性肿瘤。本病以20～50岁多见，男女发病率无明显差异，主要见于脊柱旁交感神经节。
1临床资料
1.1一般资料2010年1月～2012年4月，我院共收治该病种患者31例，其中男性12例，女性19例，平均年龄30.5岁，肿瘤最大为13cm×10cm×6cm，最小为4.2cm×3.1cm×1.8cm，其中，28例为单侧，3例为双侧。入院时病程2～5年，平均血压为140/100mmHg，主诉头疼、心悸、出汗等症状，影像辅助学检查全部(+),我院对所有病例进行手术治疗，在全麻下施行单侧或双侧肾上腺嗜铬细胞瘤切除，术后病理学确诊。
2术前准备、检查、诊断
2.1血尿儿茶酚胺及其代谢物测定持续性高血压型患者尿液中儿茶酚胺及其代谢物香草基杏仁酸及甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素皆升高，常在正常高限的两倍以上，其中，阵发性患者平时儿茶酚胺可不明显升高。
2.2药理试验对于持续性高血压患者，尿儿茶酚胺及代谢物明显增高，不必做药理试验。对于阵发性患者，如果一直等不到发作，可考虑做胰升糖素激发实验，给患者静脉注射胰升糖素1mg，注射后1～3分钟内，血压上升。
3临床表现
3.1心血管系统表现对上述病例统计，由于大量儿茶酚胺进入血液循环，使血管收缩，末梢阻力增加，心率加快，心排出量增加，导致血压阵发性急剧升高，特别是舒张压明显升高。发作时可伴有心悸、胸闷、头痛、面色苍白、大量出汗、视力模糊等，严重者可出现高血压危象。
3.2代谢紊乱儿茶酚胺刺激胰岛α受体，使胰岛素分泌下降，作用于肝脏α、β受体及肌肉的β受体，使糖异生及糖原分解增加，因而血糖升高或糖耐量下降。儿茶酚胺还能促进机体及ACTH的分泌增加，使甲状腺素及肾上腺皮质激素的分泌增加，导致基础代谢率增高，血糖升高，脂肪分解加速，引起消瘦，少数患者可出现低血钾。
3.3并发症心血管并发症、儿茶酚胺性心脏病、心律失常、休克、脑血管并发症、脑卒中、暂时性脑缺血发作（TIA）、高血压脑病、精神失常[1]。
4护理
4.1术前护理
4.1.1心理护理切除嗜铬细胞瘤有一定的危险性，患者由于血压波动较大易引起脑血管意外或者心力衰竭，患者常呈焦虑及恐惧心理，故应避免对患者造成各种不良刺激。护理人员应让患者了解疾病的发展情况及特点，使患者对该疾病有充分的认识和了解，在服降压药物期间做好详细记录，在调整血压的基础上使患者明白手术治疗的必要性，打消顾虑，稳定情绪。同时保持病房的宁静、整洁，为患者创造一个舒适的环境。可以给予镇静剂，在手术前遵医嘱按时应用α-受体阻断药一般不得少于2周，并进行正常或含盐较多的饮食，以使原来缩减的血容量恢复正常。
4.1.2术前血压监测由于嗜铬细胞瘤患者大量儿茶酚胺入血，血压常高于正常，术前，护士应每天常规监测血压2次，当患者出现头晕、胸闷、心悸、头痛时立即测血压，找出血压升高的规律，并作详细记录，护士应告诫患者避免高血压发作诱因，如运动、情绪波动、剧烈更换体位、挤压腹部、屈曲体位等，嘱患者禁止触摸肿瘤生长部位。
4.1.3术前降压术前α受体阻断药的应用一般不得少于2周，在降压过程中，患者有心动过速或心律失常则需采用。在用β受体阻断药之前，必须使用α受体阻断药使血压下降，如单独使用β受体阻断药，则由于阻断β受体介导的舒血管效应而使血压升高，甚至发生肺水肿，尤其是分泌肾上腺素为重的患者，当血压正常或接近正常心率稳定，无心悸及多汗等现象，即可手术。
4.1.4补充血容量在降压有效情况下，手术前3-6天开始进行扩容，静脉滴注生理盐水、低分子右旋糖酐、全血或血浆，达每天2000～3000ml，扩容的量一般根据血压的情况决定，如果血压控制满意，可适当增加扩容，在扩容期间，加强观察，保持静脉输液通畅，保证每日液体量的全部输入，准确的记录血压和出入量的变化[2]，统计每日24小时出入量。
4.1.5常规功能的检查心肺脑功能、肝肾功能、电解质、血常规、血糖检查，备血，因儿茶酚胺抑制胰岛β受体，使胰岛素分泌下降，血糖升高，术前3天监测血糖。
4.2术中护理
术中分离肿瘤时刺激肿瘤组织，使肾上腺素或去甲肾上腺素分泌量增加，致使血压骤升，需及时应用降压药，防止发生高血压危象。良性肿瘤切除后体内肾上腺素水平突然下降，原来痉挛的血管扩张，有效循环血容量明显减少，血压下降，患者易发生低血容量休克，并且由于手术的创伤及体液的丢失而加重低血容量性休克，并可易诱发心源性休克，术中注意观察血压的变化及其重要。备好升压及降压药，抢救所需的药物，如硝普钠、去甲肾上腺素、多巴胺等，还应在术前建立良好的静脉通路。
4.3术后护理
4.3.1体位全麻未清醒时，应注意保持呼吸通畅，去枕平卧，头偏一侧，减少误吸的风险，术后6小时生命体征平稳后，患者无腹胀，有肛门排气后可以鼓励患者适当的翻身活动。
4.3.2观察血压变化：在中心静脉压监护下边扩容边使用收缩血管药，以维持血压，术后2～3天内每15分钟测血压一次，做好记录，以后根据情况随时测量血压，防止高血压危象及低血压出现，及时检查生化系列、血糖及血气分析变化，防止发生电解质紊乱、低钠、低钾现象，如有异常及时报告医生。
4.3.3止疼护士应该在患者疼痛加剧前告知医生并遵医嘱使用止疼药，同时协助患者取舒适体位，全身放松，嘱其做深慢呼吸。
4.3.4保持伤口敷料清洁、干燥，严密观察引流液的形状、颜色、剂量并及时记录，保持引流管通畅，防止受压、扭曲，定时挤压引流管，妥善固定防止滑脱。留置尿管期间，保持会阴皮肤清洁，观察尿量的形状及颜色，并记录24小时出入量，给予患者尿道口护理2次／日，保持尿管口清洁，尿管应低于膀胱位，防止尿液返流。
4.3.5由于患者在手术中气管插管导致呼吸道分泌物增加，咳嗽费力等，护士应鼓励患者做深呼吸锻炼，咳嗽是按压伤口，轻拍背部，深吸气，做有效咳嗽，痰液粘稠时给予雾化吸入，嘱患者多饮水，必要时遵医嘱给予化痰药物并观察疗效。
5小结
对本院31例嗜铬细胞瘤手术治疗患者的讨论，护理人员应在手术前了解患者病情，应用护理程序进行评估，制定护理计划，实施护理措施。在围手术期，加强心理护理，消除患者紧张、恐惧心理，严密观察生命体征，监测血压，尿量的变化，做好肾上腺危象的护理。可以有效的降低手术风险，提高治愈率。嗜铬细胞瘤切除一周后血压可恢复正常。
参考文献
[1]全国高等医学院教材《内科学》第七版.
[2]吴在德，吴肇汉.《外科学》，北京，人民卫生出版社，第七版.
[3]李绣球，刘艳红，余桂芳，等.嗜铬细胞瘤术前阶段的观察与护理[J]海南医学2001.12（5）:67.
[4]赵军，陆鹏，鞠文，等.嗜铬细胞瘤50例分析[J]临床泌尿外科杂志.2003.18:207.