赵兰花(绵阳市四0四医院ICU四川绵阳621000）
【摘要】目的针对ICU中各类导管非计划性拔管的现状,组织ICU护理人员进行防止导管非计划性拔除相关知识的培训,以有效降低ICU非计划性拔管的发生率。方法培训方法理论加实践两部分,理论部分是针对非计划性拔管知识对ICU护士集中进行授课；实践部分是分析临床具体个案，组织相应的应急预案及演练，理论与实践均掌握为合格。结果ICU护理人员对非计划性拔管危险性进一步提高,并将有关知识在临床实践中加以运用,有效降低了ICU非计划性拔管的发生率。结论在ICU质量控制中,应高度重视各类导管的非计划性拔管,并将它列入ICU安全护理质量考核,以进一步提高ICU护理质量安全。
【关键词】ICU非计划性拔管培训导管安全
【中图分类号】R192.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）14-0016-02
导管的非计划性拔除是重症医学科(ICU)中经常出现的问题,该问题主要是因患者有意拔除或护理过程中意外脱出[1]。它的危险性仅次于导管感染引发的并发症，近年来已逐渐引起医护人员的重视，但缺乏相关管理对策及对护理人员的专业培训。我院ICU从2012年1月对ICU护士进行有关预防导管非计划性拔除知识培训,从培训前后非计划性拔管率的对比分析中找出较大的差异性。现汇报如下：
1对象与方法
1.1对象
ICU全体护士,培训时间为2周。
1.2培训内容
1.2.1认知培训
(1)非计划性拔管的概念：非计划性拔管是指未经医护人员同意导管滑脱或将导管拔出体外。
(2)常见的非计划性拔管：气管切开导管、气管插管、腹腔和胸腔引流管、深静脉置管、尿管及胃管等。
(3)ICU非计划性拔管率高的原因：
A.医护方面：①对患者没有实施有效的约束措施或措施不到位，清醒患者非计划性拔管多见，腹部引流管离手较近，而手的固定不到位因此引起拔管。②不能有效固定导管，比如用胶布固定气管插管时，患者面部皮脂分泌或汗液过多，胶布容易松脱致管道滑脱。管道质量的好坏，也影响固定效果。③医护人员进行医疗操作时不注意管道的存在意外拔脱管，如肺部体疗换衣翻身等。④对烦躁不安的患者未能有效的镇静，护理人员难以监管。⑤交接班是管理薄弱时段同时也是非计划性拔管的高发时间段。
B.患者方面：①神志不清及躁动是非计划性拔管的常见原因，Ayman等人[2]指出非计划性拔管的患者大多意识不清及烦躁不安；同时护士未能预知拔管可能，未采取有效的预防措施或监护不到位,易致非计划性拔管。②非计划性拔管夜间较多见，患者夜间迷走神经兴奋,呼吸频率及心率降低、二氧化碳(CO2)潴留等，均易出现烦躁、头痛、幻觉等等。易致拔管[3]③患者的心理素质、病种、病情、经济负担、重症医学科的特殊环境、亲人不在身旁等，均导致患者烦躁、紧张、悲观失望的情绪,易造成非计划性拔管。④管道引起患者异物感、疼痛及各种不适均可能导致自行拔管。
(4)非计划性拔管的危害：轻者增加患者痛苦及医疗费用,重者引起患者死亡。
1.2.2评估技巧培训
评估患者意识状态、耐受力；评估患者既往史以及危重患者常见的心理需求评估。
1.2.3护理对策培训
导管固定技巧；护患沟通,必要时家属陪护；医护沟通，镇静剂的应用；非计划性拔管后病情的正确评估及应急处理预案及流程。
1.3培训方式
1.3.1认知以业务学习和护理查房的形式,并组织理论考核及晨间提问。
1.3.2评估床旁授课的形式,理论与实践相结合,能准确判断及分析危险因素（见表1），并采取有效的护理干预。正确评估5位患者为合格。
表1ICU非计划性拔管常见的危险因子
分类危险因子
与护理有关对非计划性拔管倾向评估不足；对患者缺乏教育和沟通；导管固定不妥；工作中失误缺乏有效护理干预；镇静效果不佳
与患者有关意识不清如躁动；不合作；焦虑；急于拔管；剧烈活动；不能耐受
与设备有关质量不过关;机械性阻塞
1.3.2.1意识状态：深昏迷、浅昏迷、昏睡、躁动、谵妄，嗜睡、清楚。1.3.2.2既往史：入住ICU经历(有,无)；插管经历(有,无)；非计划性拔管经历(有,无)。
1.3.2.3镇静剂使用(有,无)。
1.3.2.4管道数目(多,少)。
1.3.3护理对策集中授课、临床见习和临床实践。
1.4数据处理数据采用SPSS17.0软件包进行统计学分析，统计方法有：1统计描述、2检验和t检验。
2结果
2.1ICU不同导管在培训前后非计划性拔管结果的评价(见表2)。
表2不同导管在培训前后非计划性拔管数的比较(根)
2.2ICU各种导管在培训前后非计划性拔管结果评价(见表3)。
表3不同导管在培训前后非计划性拔管数的比较(x-±s)
组别x-±stP
培训前16.67±3.358.9270.00
培训后6.17±2.36
3讨论
3.1从表2、表3可知,在实施培训后,非计划性拔管率下降明显。因此,对ICU护士进行相关知识培训是降低非计划性拔管率非常有效的方法,国外在这方面也有研究报道。???
3.2控制ICU非计划性拔管率是提高ICU护理质量安全非常重要的一部分。导管的非计划性拔出可威胁患者的生命,据统计非计划性拔管后需要重新置管患者其死亡率将增加25%。非计划性拔管既给患者额外增加痛苦，同时也增加医护人员工作量。频繁的置管将加重肌体机械损伤,增加感染机会,从而使院内感染率上升。ICU管理者要更新管理思维,充分认识到非计划性拔管事件的危害性及对医疗护理质量的负面影响,应积极寻求有效的护理干预方法,并将它纳入ICU护理质量管理范畴,将非计划性拔管率降到最低限度,确保患者的生命安全,全面提高ICU危重患者的护理质量。
3.3重视人力资源的培训。ICU是一个危重患者密集,病情多变,急救知识密集,先进医疗仪器密集的地方,这对ICU护士提出很高的要求。要有效地预防非计划性拔管的发生,降低非计划性拔管率,管理者应加强对人员的管理和培训,科学、合理地使用ICU人力资源，激发人的潜能和主观能动性。对ICU护士定期进行非计划性拔管相关知识培训,应在实践中不断完善,并列入ICU新入护士岗前培训,同时作为ICU护士考核与晋升的相应条件。使培训工作科学化、正规化、系统化和制度化。
3.4培训工作应普及。ICU非计划性拔管问题较普通也使患者的医疗费用增加,给医疗纠纷留下隐患。随着新项目、新技术的开展,普通病房的重患者将会逐渐增多,在普通病房也较突出，故建议普通病房护士也应加强这方面培训。如定期选派护士到ICU轮转学习或组织全院性护理技术专题讲座,也可进行全院性的应急演练组织观摩学习。应充分利用ICU技术及人才资源优势,以点带面,实现护理资源共享,以提高全院危重患者的护理质量。
参考文献
[1]CarrionMI,AgusoD,MarcosM,etal.气管内插管\胃管和中心静脉导管的意外拔除[J].世界医学杂志,2000,4(8):9-121.
[2]AymanK，RonB，ClaudioM．UnplannedextubationintheICU：Im-pactonoutcomeandnursingworkload［J].AnnalsofThoracicMedicine，2006，1(2):71-75．
[3]朱玲凤，项昌富，徐冰，等.六西格玛管理降低ICU气管插管非计划性拔管的实践[J].解放军护理杂志，2008，25(2A):71-72．
[4]苏鸿熙主编,重症加强监护学[M].北京人民卫生出版社,1996:91.