刘振中（黑龙江省医院150036）
【中图分类号】R686【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）26-0157-02
膝关节的关节囊松弛薄弱，关节的稳定性主要依靠韧带和肌肉。韧带包括内、外侧副韧带，前、后交叉韧带。内侧副韧带位于股骨内上髁与股骨内髁之间，有深、浅两层纤维。浅层呈三角形，甚为坚韧；深层纤维与关节囊融合，部分并与内侧半月板相连。外侧副韧带起于股骨外上髁，它的远端呈腱性结构，与股二头肌腱汇合成联合肌腱结构，一起附着于腓骨小头上。外侧副韧带与外侧半月板之间有滑囊相隔。膝关节伸直时两侧副韧带拉紧，无内收、外展与旋转动作；膝关节屈曲时，韧带逐渐松弛，膝关节的内收、外展与旋转动作亦增加。前交叉韧带起自股骨髁间凹外侧面，向前内下方止于胫骨髁问棘的前方。当膝关节屈曲和内旋股骨时，此韧带牵拉变紧，防止胫骨向前移动。后交叉韧带起止股骨髁间凹内侧面，向后下方止于胫骨髁间棘的后方。膝关节屈曲时可防止胫骨向后移动。
1病因
生物力学研究已经证实渐进、连续和按顺序的微纤维断裂最终会导致韧带发生断裂。单个胶原纤维是不可拉伸的，拉长7％～8％就开始断裂。韧带中胶原纤维断裂的数量决定韧带是功能的破坏还是形态的破坏。韧带完全断裂伴形态连续性的丧失，只在关节有极度的移位时才会发生。手术时肉眼观察韧带的完整性不足以对如下情况作出判断：①韧带断裂的范围；②韧带血供的损害；③残留的韧带拉长；④远期发挥功能的能力。不伴其他结构损伤的、单纯的韧带完全断裂是极罕见的，这是因为造成韧带完全断裂的关节极度移位一定会导致其他支持结构至少部分撕裂。
膝关节韧带经常在体育运动中受到损伤，尤其是在以身体冲撞为特点的运功中，如踢足球、滑冰、体操和其他能产生足够大的瞬间应力造成膝关节韧带损伤的运动。机动车事故，尤其是摩托车事故是膝关节韧带断裂的常见原因。例如，当乘客屈曲的膝关节坐于座位上，当司机紧急刹车时，膝关节撞击汽车的挡板造成后交叉韧带的撕裂。韧带突然承受猛烈的负载或牵拉，如跑步的运动员突然减速或改变方向时，虽然没有摔倒或直接碰撞也可能发生韧带破裂。
2治疗
轻度扭伤的治疗完全是对症处理，几天后病人通常可以恢复正常的功能和活动。所需的治疗通常包括休息、冰疗和加压包扎。中度扭伤需要保护。在这些损伤中已有部分韧带的撕裂，尽管剩余的未撕裂的部分可以维持膝关节在常规应力试验中的稳定，但韧带的强度已明显受损。如果让这些病人迅速完全恢复活动，尤其是体育运动，很可能发生韧带的完全撕裂。这些患者最好使用管型支具或控制性支架保护性活动4～6周。康复训练计划完成后，通常可望达到康复，且不会遗留关节松弛。对于重度扭伤常需要手术治疗，手术要依据病人的年龄、一般健康状况、伴随损伤和活动要求来决定。总之，韧带损伤的治疗原则可以用12个字加以概括：确切诊断，早期处理，全面修复。
2.1膝内侧副韧带损伤的修复
单纯内侧副韧带重度损伤可通过非手术方法成功地治疗。为排除可能伴随的关节面、半月板或交叉韧带的损伤，通常需要进行M砌检查，并在麻醉下进行应力试验及关节镜检查。手术医生必须注意在对急性不稳定性膝关节进行关节镜检查时，关节囊的破裂可使冲洗液大量外谝。一般来说，如果关节镜检查推迟5～7天，那么滑膜和关节囊的裂缝将充分闭合，而不会发生冲洗液外漏，医生可更为细致、更为迅速地完成检查。急性期对损伤的膝进行长时间的关节检查是不合适的。在这种情况下冲洗液会大量外渗，有可能导致严重的并发症。伴随其他损伤的内侧副韧带损伤通常以自胫骨附着区横断，内侧副韧带的中1/3及后1/3斜向撕裂最常见，其次为二者均自股骨内上髁撕裂。一般手术方法为断裂处的间断缝合或止点处重建的缝合，对于股骨或胫骨附着区的断裂亦可采用加压螺钉加锯齿垫圈固定或采用齿状钉板固定。当韧带损伤严重难以修复时，应该采用临近健康组织移位修复，比如腓肠肌内侧头或半膜肌腱，或者应用肌腱移植来修复损伤的内侧副韧带。如果合并交叉韧带损伤者，同时修补。
2.2膝外侧副韧带损伤的修复
膝外侧副韧带损伤少见，原因可能为：①股胫角的存在，不易发生内翻(收)损伤。②屈膝时外侧副韧带松弛，不易损伤。③韧带周围有髂胫束及股二头肌腱加强。④对侧肢体的保护作用。因此，当膝外侧副韧带损伤时致伤暴力可能更大，常合并交叉韧带、内侧副韧带损伤，后果更严重。从这一意义上讲，治疗似应更积极。但是否手术治疗，还是要看膝关节的内翻稳定性。如怀疑外侧副韧带损伤，应行内翻试验(不必麻醉)，如内翻不稳明显，宜早期手术。手术方法多为韧带的止点重建，比如股骨附着区断裂，可在股骨外髁斜向内上钻孔，从股骨内髁钻出，利用骨科2号线将断端引入骨隧道，在对侧固定。
康复项目包括伤后立即进行的关节活动范围内锻炼、抗阻力锻炼、游泳池康复和以恢复体育运动为目的的康复锻炼。其疗效与进行手术治疗的结果相似。
2.3前交叉韧带断裂的修复
前十字韧带部分断裂(断裂小于1/2)不必做修复或重建手术，一般保守治疗。以石膏托固定，或者用控制性支具固定，注意加强股四头肌锻炼。前十字韧带完全断裂，早期宜手术缝合，缝合时机越早越好。超过1周即有退行性变，超过2周退行性变明显，且断裂韧带浸泡在关节液内部分被溶化，张力下降，不易缝合。如为上附着点断裂可于股骨外髁钻双孔牵拉缝合固定。如为下附着点断裂，可于胫骨平台下5cm处对着胫骨髁间棘前韧带附着处钻双孔牵拉缝合。如属中段断裂一般缝合较困难，往往做重建手术。也有人认为断裂后急性期不必手术，以后如有关节不稳再做重建手术。
现在，对于韧带损伤多长时间后就不能修复韧带，还不能确定绝对的时间。除了损伤后的时间外，还必须考虑韧带断裂的严重程度、主要病变的部位、病人的年龄和活动要求。尽管手术修复应尽可能快地开始，但手术的条件也必须理想。只有作出明确的诊断，专门的修复计划已制订后，才能开始外科治疗。必须根据手术医生的经验和技能、损伤的部位和组织状况选择修复的方式。
目前认为完全的前交叉韧带断裂修补是没用的。重建指征：前交叉韧带完全断裂，或韧带部分断裂大于韧带的1/2(关节镜下观察)，应当进行关节镜下韧带重建。目前重建交叉韧带虽然可采用人工材料，异体材料，但仍以自体材料最为方便、可靠。其中被广泛采用的即为骨-髌韧带-骨及半腱肌、股薄肌肌腱。骨-髌韧带-骨可以提供与正常前交叉韧带相似的强度，而且两端有骨性结构使其固定更为可靠，因此，无论开放手术或关节镜下手术均取得了满意的效果。但因膝前疼痛发生率高，且有造成髌骨骨折，髌韧带挛缩的危险，近来临床上多采用半腱肌、股薄肌肌腱取代，并取得同等效果。研究表明单股半腱肌强度仅及前交叉韧带的70％～80％，双股的强度已接近150％，但其蠕变性大，弹性模量低而且当交叉韧带重建后，移植物的强度在最初的几个月内会有明显的下降，经过再血管化及重塑后，其强度也只能保持原有强度的10％～50％。采用四股半腱肌、股薄肌肌腱重建前交叉韧带的膝关节松弛的发生率仍然较骨-髌韧带-骨为高。近年来随着关节镜技术的应用与发展，不切开关节，在关节镜下行前十字韧带修复与重建已广泛开展。关节镜下前交叉韧带重建手术方法有几个优点，包括皮肤和关节囊切口小、伸膝装置损伤小、可更好地观察隧道和附着点、术后疼痛轻、减少粘连、早期活动和易于康复等。
参考文献
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