殷继来（黑龙江省鹤岗矿业集团公司总医院兴安分院154100）
【中图分类号】R657.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)8-0207-02
【摘要】目的探讨外伤性脾破裂的临床治疗效果。方法将2009年1月～2009年12月我院收治的96例外伤性脾破裂患者的临床资料进行分析。结果非手术保守治疗5例;手术治疗91例，其中脾修补术13例，脾部分切除术4例，脾切除脾片大网膜移植术3例，脾切除术71例;结论根据解剖生理特点，效果好。
【关键词】脾破裂危险因素
外伤性脾破裂为常见的急腹症，多见于青壮年男性。脾脏是腹腔脏器中最易受损伤的器官之一。脾脏血流丰富，脾动脉占腹腔干血流的80％，即使很小的伤口也能迅速造成大量失血。脾脏可因受伤程度、受力方向(对冲伤)等不同因素而造成不同伤情。交通事故造成的脾破裂居首位，其他依次为坠落伤、打击伤、跌倒伤、刀伤等。所以外伤性脾破列的及时诊断及正确处理尤为重要。笔者收集了我院2009年1月～2009年12月收治的外伤性脾破裂96例，临床资料均完整，对临床处理分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组96例外伤性脾破裂患者中，男75例，女21例，年龄18～72岁，平均45岁。致伤原因为交通事故撞伤66例，坠落伤16例，殴打伤10例，挤压伤4例。主要的合并伤有肋骨骨折、血气胸22例，肠系膜破裂、肠破裂15例，后腹膜血肿6例，肝破裂5例，四肢骨折4例，颅脑损伤1例。伤后至就诊时间为30min～10h。均行诊断性腹腔穿刺，84例腹腔穿出不凝血，腹穿阳性率为91.8%。
1.2治疗入院后立即对每位患者进行如下指标观察:患者的年龄、伤后至就诊时间、受伤原因、腹痛范围、收缩压、脉率、压痛范围、有无全腹肌紧张、有无肠麻痹（表现为腹胀、肠鸣音消失）、血红蛋白水平、白细胞计数及分类、是否合并2个以上其他脏器损伤、腹穿是否有不凝血。I、Ⅱ级闭合性脾外伤为保守治疗，适于具备先进影像监测、病情稳定者。多数学者同意，血液动力学是否稳定是钝性脾外伤保守治疗的首要条件。严重的Ⅱ级和Ⅲ级脾外伤以脾修补术疗效较好，而Ⅳ级以上者常需要部分脾切除或全脾切除。腹部症状明显、合并多发伤、血液动力学不稳定、48小时内输血>2U才能维持Hb水平(8g／d1)者是外科手术指征。非手术保守治疗5例，全麻下行手术治疗，手术治疗91例，其中脾修补术13例，脾部分切除术4例，脾切除脾片大网膜移植术3例，脾切除术71例。
2结果
所有患者均有损伤史，临床内出血表现及腹腔诊断性穿刺抽得不凝固血液，腹部B超动态观察腹腔内液性暗区增多趋势为剖腹指征。根据脾脏损伤程度做相应的处理。手术治疗91例，占94.7%;保守治疗5例，占5.3%。
3讨论
脾破裂预后很大程度上取决于及时诊断和果断采取治疗措施，主要包括完善的检查、密切监控和早期手术探查。我们强调详细了解受伤过程和细致的物理检查是诊断腹部损伤的基础，对辅助性特殊检查有指导意义，能做到有的放矢、突出重点，避免重复和延误。有时因伤情紧急，病史询问和体检无暇顾及，需与急救措施(如止血、输液、抗休克、维持呼吸道通畅等)同时进行。休克患者的诊断力求简单、直接。因持续慢性出血所致血液动力学不稳或可能发生延迟脾破裂者，应予留观。在诊治过程中，保持高度警惕和完善诊疗思维是提高诊断正确率的关键。
无论是开放性或闭合性损伤，首先应确定有无内脏损伤(多发)，再分析脏器损伤的性质、部位和严重程度，同时还应注意有无腹部以外对生命威胁较大的多发伤或复合伤，以便早期作出全面正确的诊断。一般而言，典型脾破裂诊断并不困难，根据外伤史、体征以及腹穿等结果，正确率高达90％。外伤伤员多较严重，有些已处于休克昏迷状态，客观上也限制过多的特殊辅助检查。
保守治疗一般采用禁饮食、胃肠减压、输血补液、应用止血药物和抗生素等。治疗期间严格卧床休息至少l周，避免剧烈活动6～8周，肢体接触性体育运动至少6月或直到CT显示陈旧性病灶被完全吸收。多数保守治疗失败发生在最初的24小时，多因没有执行7天的严格静卧。保守治疗延长住院期，增加膈下积液和延迟破裂的风险，而手术疗效较直接，故选择治疗方案要仔细权衡利弊。保守治疗时输血带来的潜在危险(如肝炎c、艾滋病毒和输血反应)可能比脾切除术后并发症更严重。保守治疗的作用被大多数医师认同，经治疗病例逐步增多，尤其在儿童组中成功率较高，而成人仍以外科治疗为主。脾脏对机体免疫、抗原和衰老血细胞清除、凝血机制、内分泌等重要作用不言而喻，现代脾外科认为应尽可能保留患者脾脏的功能。近30年来，出现了各种脾保留性手术。保留脾脏术后再出血率和脾切除并无明显差异，却充分体现术后抗感染和预防OPSI方面的优越性。不同手术方案的选择有赖于对脾外伤严重程度的分级、多发伤等情况的综合分析。难以查明脾破裂程度或排除腹内其他脏器损伤，又若血源紧张或患者系稀有血型，也不宜采用保守治疗。彻底查明伤情后尽可能保留脾脏，方法有生物胶粘合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾破裂捆扎术、脾动脉结扎术及部分脾切除术等。脾脏中心部碎裂，脾门撕裂或有大量失活组织，合并空腔脏器破裂致腹腔严重污染，高龄及多发伤情况严重需迅速结束手术者，应行全脾切除术。脾被膜下破裂形成的血肿和少数真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿，可在36～48小时冲破被膜或血凝块而出现典型的出血和腹膜刺激症状。再次破裂一般发生在两周以内，但也有迟至数月以后的，此种情况下应行脾切除术。
参考文献
[1]吴阶平.黄家驷外科学，第4版.北京:人民卫生出版社，1986，1442-1443.
[2]曾宪九译.克氏外科学.北京:人民卫生出版社，1983，1519-1520.