基于总结魏子孝教授治疗糖尿病学术思想及临证经验的继承方法研究

论文摘要

中医药学的发展过程,始终是中医药学术不断积累、整理、总结、提炼和升华的过程。其中重要的一个环节就是历代名老中医的学术思想传承。名老中医学术思想和临证经验是中医药学术特点、理论特质的集中体现,是鲜活而极具实用性的智慧财富。如果能将每个名老中医的学术思想都准确、系统地总结出来,名老中医的经验传承工作就会更加鲜活,不仅使广大患者受益,还使后学者学有所宗,使中医事业代有才人出。魏子孝教授从事临床、教学、科研近40年,在中医临证过程中,提出一系列具有缜密逻辑思维和特色的思维模式,在具体临证中形成了自己独特的诊疗风格。魏师对糖尿病的认识及治疗思路,主要以中西医疗结合的方式来治疗疾病,临床收效甚好,故值得对魏子孝主任医师的学术思想内涵及其实际诊疗运用的方法,做完整的整理与深入的探析。并在总结魏师治疗糖尿病的学术思想、临证经验的基础上,探讨继承这些宝贵知识的最佳方法。一、主要研究内容以魏师论著及其临床病历为主要研究对象,探讨其关于糖尿病独特创新的学说理论与临证经验心得。对魏子孝教授相关论著的研究。通过对这些论著的研究,总结出魏师对糖尿病中医理论、中医经典的新见解、新观点。如魏师在糖尿病辨证方面,将宏观辨病与微观辨证相结合,对临床中一部分无证可辨的患者,多以理化指标为一辨证依据,丰富了中医辨证的内涵。另在处方用药方面,根据论著所述用药心得,结合临床数据挖掘结果,发现魏师临证用药,颇具匠心,用药不拘一格,精于药性、药物炮制和配伍；有的取古方、经方之原旨,有的依其现代药理研究,有的以自身临证经验搭配,独具个性,临床疗效甚佳。对临床门诊病历的研究,主要是制定电子病历,使病历信息数字化,再通过数据挖掘技术对病历进行挖掘分析。对数据挖掘结果进行整理,提炼导师治疗本病的思维模式、诊疗规则、核心处方、用药规律等内容,并将结果由导师确认、分析、指导后,形成最终经验总结报告。根据最终报告内容,提出中医药治疗本证的有效辨证思路及治疗方法、用药规律。二、学术思想研究糖尿病是现代医学病名,魏师在具体诊疗时,认为不能将糖尿病完全等同于古代之消渴病。糖尿病与消渴之间,在临床表现上存在一定差异。对于大部分糖尿病患者中医不能诊断为“消渴”,故诊治时亦不必套用三消分证的思路。对于糖尿病的具体中医治疗,魏师提出了一个重要思路——从“抓主症”入手的“辨病与辨证相结合”的治疗思路。魏师认为,中医在抗高血糖治疗中“抓主症”的思想,与西医重视糖代谢中诸多干扰因素的认识相一致。排除干扰因素（抓主症）并非能解决高血糖的全部问题,但对稳定血糖有重要作用,故临证时“抓主症”这一治疗思路具有重要意义。具体步骤：先“抓主症”；处理好“标本先后”；再围绕主症辨证论治,确立基础方；然后结合病情,利用传统中药学、中药的现代药理研究,对基础方进行药味加减。对治疗结果的评价,既要依据检测指标（来源于西医的疗效标准）,又要依据症状（来源于主症及加减所据的症状）、证候（来源于辨证及加减所据的兼证）。“辨病与辨证相结合”的诊疗思路还可解决很多糖尿病患者有疾却“无证可辨”的情况。魏师强调要详审舌、脉、体,不可断然“舍症取脉”。并以中医基础理论为根据,逆推其病机。认为高血糖的中医病机是水谷精微化生异常,不能化生气血津液,郁而积聚为瘀血、水湿、痰浊等有形之邪导致。从“治未病”原则考虑,此时虽未出现三多症状,仍需要治疗干预。具体思路：一方面加强受纳、运化、化生功能,治在脾、肾。另一方面维护气血畅行,行气、活血均不能偏废,以防止水谷精微积聚为邪。另从糖尿病本身的发展规律顺推其病机,在未出现并发症时,要做到“既病防变”。“既病防变”含义有二：一是防止上、中消转变为下消,采取两消甚或三消同治；二是对病程较久,虽无并发症发生,舌体脉提示有瘀滞者,多以益气活血药物,防止并发症的发生。重视专方专药。魏师认为如果在辨证论治的基础上,选用专方、专药,治疗效果会明显提高,专方专药是对辨证论治的补充,如导师在多年的临证过程中,根据糖、脂代谢障碍机理,结合传统中医理论及个人临床体会,汲取中药药理研究的成果,拟订处方降糖消脂胶囊就是很好的例证。以上魏师的临床诊疗思路,为中医药治疗糖尿病提出了新的有效模式。通过本部分内容研究,对于如何继承魏子孝教授治疗糖尿病学术思想,本文认为除掌握中医有关消渴及其他疾病的基本理论、糖尿病相关的现代医学知识外,更主要应从以下几方面着手：1跟师学习通过跟随魏师出门诊,切身体会魏师在治疗糖尿病过程时的具体思路：以西医辨病,做到对该病的轻重、缓急、治疗难易、疗效指标心中有数；以中医辨证,灵活掌握“辨病与辨证相结合”。不以中药降糖为主要目的,而是以整体调理为出发点。强调抓主症,结合舌苔脉象辨证以定基础方,特别反对仅以脉象论短长。在制定基础方时,魏师喜用传统方剂,认为传统方剂理法明晰、构成严谨,有较好疗效。对于传统方剂的使用,依理法变通,不拘泥具体用药。常使用的基础方中有对肾、肝、脾三补三泻的六味地黄汤；养血、疏肝、健脾的逍遥散；清胃热、滋肾阴、引热下行的玉女煎等。对于个别病症特殊患者,则依基础方之法,选用针对性更强的药物,而不刻板遵从原方用药及剂量,使治疗完全个体化。临证处方时,用方精炼,全方保持十余味药,在具体加减时主要从证候或症状、药理、“治未病”等三方面考虑选择合宜药物。如车前、石韦兼止咳；磁石、紫石英兼补肾；党参、白术升高血浆白蛋白；金樱子、白茅根、土茯苓、玉米须等可减少尿蛋白。跟师学习要善于总结老师的诊疗规律、用药规律。要善于学习老师的辨证思路,要做到有闻必录,有录必思,有疑必问,将老师的用药技巧加以分析体悟,领悟和总结其规律性的东西,这样才能事半功倍。2做好笔记做笔记是继承老中医经验的有效途径。做笔记有两方面内容：一是对中医经典及老师指定阅读书目做笔记,一是对老师临诊医案及讲解做笔记。无论哪种笔记,都要强调“认真”二字。对经典著作、医学名著、学术理论、诊治经验做到精研细读,铭记医理。跟师笔记要从老师医案入手,医案可以反映老中医的学术思想和临床经验,整理好一份完整的医案比上几节课的收获还要大。通过整理老师临证医案,反复体会老师的辨证思想、治法、方药及随证加减用药等经验,加深对该类疾病的认识。当然,最重要者更应记录老师对病例的讲解,包括如何抓主症、辨证分析、治法、用药经验及诊疗技巧等内容。3悉心体悟悉心体悟与跟师学习、整理笔记密不可分。继承名老中医经验决不是治疗某个疾病的几个方、几个法的问题。“医者意也,医者技也。”学习中医更需要长期揣摩,在临床实践中不断去领悟、体会中医学的思维方法：通过跟师临诊,耳濡目染老师治病经验；通过与老师交流,得到老师精心指导；通过做跟师笔记,细心体悟老师临证思路、用药特点。这样,所学才能真正成为自己的经验知识。总之,跟师学习、做笔记、悉心体悟是继承魏子孝教授治疗糖尿病学术思想的最佳方式。其中以熟读中医经典、掌握西医知识为基础,跟师临证、交流、学习为重点,自己体悟为关键。但这种学习方式在研究导师老中医临证经验,分析临床大量医案时就有其局限性,如人力对大量数据的处理能力,及比较主观的经验总结等。为解决这一问题,本文利用现代信息处理技术——数据挖掘系统对魏师临证治疗糖尿病的医案进一步分析、整理,挖掘潜在众多医案中的有矩可循的可视化知识。三、数据挖掘魏子孝教授治疗糖尿病的临证经验通过建立结构化电子病历,将收集到的188例、368诊次的魏师治疗糖尿病的门诊及病房医案进行数据化处理,依靠数据挖掘技术获取这些医案的潜在规律内容。相关挖掘结果总结如下：临床表现“三多”症并不明显,而以乏力、手足麻木、视物模糊、下肢肿胀、手足凉、瘙痒、关节痛等为主。中医证候以血瘀、气虚、肾虚、脾虚、血虚、阴虚、痰浊等证候最为常见。网络分析示,血瘀、气虚同其他联系最为密切,其次为痰湿、肾虚、脾虚等证候,提示了糖尿病“本虚标实”的病机特点。中医诊断属下消者为最多,其他根据患者主症而予不同中医诊断。本数据库中,其他中医诊断主要有水肿、郁症、汗证、瘙痒、胸痹等。中医治法以活血化瘀、益气、补肾、清热、健脾、通络、养血、滋阴、化痰降浊为主,其中活血化瘀、健脾、益气、滋阴、清热等治法与其他治法联系最为密切。具体用药以陈皮、赤芍、茯苓、苍术、白芍、川牛膝、当归、白术、生黄芪、石菖蒲、川芎、红花、丹参、郁金、鸡血藤、柴胡、丹皮、生甘草、黄连、葛根、地龙、党参、法半夏、土茯苓、远志、车前子、知母等使用频率较高。利用数据挖掘的方法研究魏子孝教授治疗糖尿病的临证经验,具有高效、快捷、客观等优点。但因缺乏与导师的心得体会交流,在研究名老中医的学术思想方面缺乏灵动的思维。因此要全面总结魏师治疗糖尿病临证经验,就要“人-机结合”、“以人为主”对数据库挖掘出的辨证、诊断、治法、用药等结果进行确认和评价。通过本部分研究,数据挖掘是继承魏子孝教授治疗糖尿病临证经验的重要手段,是继承临证经验的方便快捷工具,是师承制学习魏子孝教授治疗糖尿病学术思想及临证经验必不可少的补充形式。四、结论若完整继承魏师治疗糖尿病学术思想及临证经验,单纯的师承制和数据挖掘方法,都不能完善地总结出名老中医的学术思想和临证经验。因此二者的结合,可以取长补短,是继承魏师治疗糖尿病学术思想及临证经验的最佳方案。故本文提出研读导师论著、跟师学习、撰写心得、与导师交流,利用现代信息技术分析导师临证经验的研究型学习方式,是继承导师治疗糖尿病学术思想和临证经验的的最佳途径；同时也是继承其他中老名医学术思想及临证经验的最佳途径。

论文目录

• 摘要
• Abstract
• 1 引言
• 1.1 课题提出的背景和意义
• 1.1.1 名老中医学术思想传承现状
• 1.1.2 糖尿病的流行病学
• 1.1.3 研究继承魏子孝教授治疗糖尿病的学术思想及临证经验方法对指导中青年医生学习继承专家经验有重要意义
• 1.2 现代信息技术在中医药领域里的应用
• 1.3 研究内容与创新
• 1.3.1 主要研究内容
• 1.3.2 本文创新
• 2 继承魏子孝教授治疗糖尿病学术思想的方法研究
• 2.1 学术思想研究
• 2.1.1 "辨病与辨证相结合"的中医治疗思路模式
• 2.1.1.1 抓主症
• 2.1.1.2 标本先后
• 2.1.1.3 辨证以定基础方
• 2.1.1.4 随证加减
• 2.1.2 无证可辨
• 2.2 糖尿病及其并发症治疗举隅
• 2.2.1 糖尿病
• 2.2.1.1 关于"三消分治"
• 2.2.1.2 抗高血糖治疗应注意整体调节
• 2.2.1.3 治未病
• 2.2.1.4 注意神经精神因素的干扰
• 2.2.1.5 注意隐匿的感染
• 2.2.2 对糖尿病并发症的治疗
• 2.2.2.1 糖尿病性视网膜病变
• 2.2.2.2 糖尿病自主神经病变
• 2.2.2.3 糖尿病周围神经病变
• 2.2.2.4 糖尿病足
• 2.2.2.5 糖尿病性心脏病
• 2.2.2.6 糖尿病性肾病
• 2.3 总结学术思想特点
• 2.3.1 对糖尿病中医理论认识
• 2.3.2 糖尿病的中医治疗思维模式
• 2.3.3 中医治疗糖尿病的组方思路遣药心得
• 2.3.4 大医精诚,传道授业
• 2.4 继承魏子孝教授治疗糖尿病学术思想的方法研究
• 2.4.1 跟师学习
• 2.4.2 做好笔记
• 2.4.3 悉心体悟
• 3 数据挖掘魏子孝教授治疗糖尿病的临证经验
• 3.1 数据挖掘技术概述
• 3.2 魏子孝教授治疗糖尿病临证医案数据库的设计与实现
• 3.2.1 临床资料
• 3.2.2 数据预处理原则
• 3.2.3 制定结构化电子病历采集模板并录入数据
• 3.2.4 病案信息数据挖掘方法
• 3.2.4.1 频数分析
• 3.2.4.2 社会网络分析
• 3.2.4.3 关联分析法
• 3.2.4.4 双聚类分析法
• 3.2.4.5 非线性降维技术-Samman方法
• 3.3 数据挖掘结果
• 3.3.1 基础挖掘——主要症状、证候、治法、用药特征
• 3.3.1.1 合并（并发）症
• 3.3.1.2 中医诊断
• 3.3.1.3 症状
• 3.3.1.4 证候
• 3.3.1.5 治则治法
• 3.3.1.6 总体用药特征
• 3.3.2 常规挖掘——主要症状、证候、治法、用药特征
• 3.3.2.1 症状-证候-治法-用药
• 3.3.2.2 证候-治法-用药
• 3.3.2.3 治法-用药
• 3.3.3 中医证候挖掘
• 3.3.3.1 右上象限症状-证候-治法-用药
• 3.3.3.2 右下象限症状-证候-治法-用药
• 3.3.3.3 左下象限症状-证候-治法-用药
• 3.3.3.4 左上象限症状-证候-治法-用药
• 3.3.3.5 中心部位症状-证候-治法-用药
• 3.3.4 药物配伍规律
• 3.4 数据挖掘结果确认表
• 3.5. 总结
• 3.5.1 魏子孝教授治疗糖尿病的临证经验总结报告
• 3.5.1.1 有关证候分布
• 3.5.1.2 治则治法
• 3.5.1.3 方药证对应关联
• 3.5.1.4 药物配伍规律
• 3.5.2 数据挖掘技术是总结继承魏子孝教授治疗糖尿病临证经验的重要方法
• 4 讨论
• 4.1 名老中医学术思想及临证经验传承模式探讨
• 4.1.1 师承教育模式
• 4.1.2 院校教育模式
• 4.1.3 师承与学位相结合是培养名医的最佳模式
• 4.2 基于数据挖掘技术的专家系统传承模式
• 4.2.1 数据挖掘为名老中医经验继承整理挖掘提供技术手段
• 4.2.2 数据挖掘名老中医经验模式
• 4.3 继承魏子孝教授治疗糖尿病学术思想及临证经验的模式探讨
• 4.4 本研究的不足
• 参考文献
• 附件 糖尿病病例诊疗资料采集表
• 致谢
• 个人简历
• 中医药科研项目查新报告书