高雪峰（江苏省苏州工业园区斜塘分院骨伤科江苏苏州215002）
【中图分类号】R684.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）22-0215-02
【摘要】采用手法推拿、消炎止痛膏、透明质酸关节内注射、中药内服补肾法等综合疗法治疗膝关节骨性关节炎60例，全部病例均有典型症状和体征，经X线摄片或MIR确诊，结果全部获效，认为大多数患者可通过保守治疗获效甚至治愈。综合疗法集多种方法于一体，方法简单，有较高的临床推广价值。
【关键词】综合疗法治疗膝骨性关节炎
1临床资料
研究对象共60例，女性40例，男性20例，年龄在40-85岁，双膝者以症状较重的单膝为例：
（1）膝关节疼痛、骨赘。
（2）有下列6项中的3项：（1）年龄大于40岁;（2）晨僵小于30分钟;（3）有骨摩擦音;（4）触痛;（5）骨性膨大;（6）关节液检查符合骨关节炎。
（3）X线检查可见股胫骨内外髁增生或胫骨髁间变尖，股胫关节面模糊，髌股关节间隙变窄，髌骨边缘骨质增生，髌韧带钙化等。
2方法
2.1膝关节推拿（1）患者仰卧位，在膝关节周围揉按、提拿股四头肌，同时用拇指点、按、揉血海、梁丘、伏兔等穴。时间约3～5min。（2）屈膝90°，双手拇指由轻到重揉按内、外侧膝眼，后医者一手握住其患膝，一手握住踝关节，被动的膝关节屈曲旋转活动，以病人的忍受为度。时间3～5min。（3）研磨、推移、提拿髌骨，增加髌骨活动范围。时间3～5min。（4）被动屈伸膝关节，于最大屈伸范围时停留，做膝关节内外翻活动，以病人的忍受为度。时间3～5min。（5）揉按下肢后侧肌肉收尾，时间3～5min。手法结束后嘱患者足尖朝上，用力绷紧腿部肌肉，然后放松肌肉，持续5～10min。
2.2消炎止痛膏外敷用绷带包扎固定，要求松紧适宜，不影响功能为度，每日1次，药敷持续24h后取下，疗程15天。（消炎止痛膏：红花、三梭、制草乌、制川乌、南星、白芷、姜苋、川芎、独活、皂荚不同等份。）
2.3透明质酸钠凝胶关节腔内注射膝关节灌注冲洗后3d可行透明质酸钠凝胶关节腔内注射。方法：患者取仰卧位，常规1%碘酊消毒皮肤，术者戴消毒手套，铺无菌洞巾。膝关节屈曲80～100°，从髌骨下方的髌骨韧带内侧或外侧关节间隙穿刺进入关节腔。抽吸无血、注入透明质酸钠凝胶注射液（商品名：施沛特山东正大福瑞达制药有限公司生产）1ml，拔针。无菌棉球按压后，屈伸膝关节数次，使药物充分分布于软骨和骨膜表面，然后下地轻微活动。间隔5d后可再行注射，1疗程2次。注射禁忌证：①穿刺部位局部皮肤有破损；严重皮疹或感染；②严重凝血机制障碍，如血友病等；③有药物过敏史；④急慢性化脓性关节炎，滑膜关节结核。
2.460例患者均选用中医补肾法治疗，方药为独活寄生汤加减：独活12g、秦艽10g、当归12g、赤芍10g、杜仲12g、桑寄生12g、潞党参20g、茯苓12g、熟地黄15g、怀牛膝15g、鹿角胶10g（烊化）、肉桂6g、土鳖虫10g、自然铜煅15g、徐长卿10g、甘草10g。用法：水煎，每日1剂，分早晚两次温服，1个月为1个疗程。
3讨论
膝骨性关节炎属中医“痹证”中的“骨痹”范畴，《素问•刺节论》：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。因肝肾不足、气血不足及筋骨衰惫，加之风寒湿邪侵袭肌表，入经络关节，致气血津液运行不畅，凝滞成瘀，机制为“不通则痛”，故其本为肝肾不足、气血不足，其标为风寒湿阻、痰瘀留滞膝关节内，外翻及不适当活动。加重关节内高压及周围肌肉-肌腱复合体的紧张，使蛋白多糖合成紊乱和胶原结构组织分解，致关节软骨进行性损害。理筋手法可扩大关节间隙，纠正关节力线，以降低关节内压，从而改善关节周围软组织的血循环，降低骨内压，增加关节活动度，减轻关节负荷，使关节功能得到改善。治疗同时配合适当股四头肌功能锻炼，可防止关节僵硬、肌肉萎缩，增强膝关节稳定性。股四头肌的功能锻炼不仅能减轻关节疼痛，也是维持关节稳定的重要因素。
消炎止痛膏具有祛寒除湿，散风通络的作用，中药外敷局部药物通过皮肤孔窍经络、腧穴等部位，直接吸收入血络经脉，输布全身以发挥其药理作用，达到治疗目的。
透明质酸钠（hyaluronan,HA）是一种大分子分散性线性糖胺聚糖，在关节中起润滑及缓冲应力、充当填充剂和扩散屏障作用；透明质酸钠在关节内快速代谢可能有助于清除细胞碎片。关节内注射HA治疗膝骨性关节炎已经成为较成熟的治疗手段，可增加滑液黏性，增加关节液流动，改善内源性HA合成，抑制HA的降解，可以降低滑液中IL-2、IL-6水平，抑制免疫损害进程，从而缓解疼痛，改善关节功能。
膝骨性关节炎临床多表现为膝关节肿胀、疼痛、活动受限，属中医学“痹证”、“骨痹”等范畴，本病的发生多由于肝肾不足、精血亏损、风寒湿邪侵入骨骼，以致瘀滞经络，运行失畅，不通则痛。气滞血瘀日久，筋骨失去濡养，筋挛骨痿，关节活动不灵或增生变形。气血不畅，寒邪侵袭，阻于经络，客于筋骨，留于肌肉关节，致肿胀、疼痛，屈伸不利，功能活动受限。膝骨性关节炎的病因病机为本虚标实，肝肾不足、气血亏虚为本，风寒湿邪入侵，瘀血阻滞经络为标，治疗当补益肝肾、祛风散寒除湿通络。故本研究选择肝肾不足、筋脉瘀滞证这一标本兼顾的基本证型为研究对象。独活寄生汤方中熟地黄、牛膝、杜仲、桑寄生补益肝肾；鹿角胶、当归、赤芍养血活血；党参、茯苓、甘草益气健脾；土鳖虫、自然铜取其散瘀续筋之功；独活、肉桂入肾经搜伏风，祛寒；防风、徐长卿祛风胜湿止痛。因此，其组方具有祛风湿、止痹痛、益肝肾、祉气血之功效，正是从膝骨性关节炎的病因病机论治，以达到标本兼治的效果。
膝骨性关节炎的西医治疗多以镇痛药和非甾体类消炎药治疗为主，目前尚无确切的方法中断膝骨性关节炎的发展过程，以缓解疼痛对症治疗为目的，长期使用易并发严重的胃肠道损伤。临床上采用各种非手术的治疗方法取得了较好的效果，本方法配合中医药外敷及理筋手法，有效缓解疼痛等症状，改善关节功能，提高了患者的步行能力和生活质量，取得较好疗效。