何克静(四川省成都市第十人民医院妇产科四川成都610000)
【中图分类号】R714.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）32-0045-02
【摘要】目的探讨腹部横切口剖宫产术中胎头娩出困难的原因和采取的措施。方法对我院105例剖宫产术中胎头娩出困难者进行回顾性分析。结果105例中胎头娩出困难的原因为：麻醉效果欠佳15例，占14.29％；胎头深嵌入骨盆27例，占25.71％；胎头高浮娩出困难38例，占36.19％；巨大儿14例，占13.33％；腹部切口或子宫切口相对小11例，占10.48％。多种因素同时存在占78.0％。结论剖宫产胎头娩出困难由多种因素造成。熟练掌握胎头剖宫产胎头娩出方法和技巧，减少胎头娩出困难发生率和胎头娩出时间，进而减少新生儿窒息发生率。
【关键词】胎头娩出困难腹部横切口剖宫产术
TheDifficultFactorsofDeliveryFetalHeadandCountermeasureinAbdominalTransverseIncisionPost-PalaceOperation
【Abstract】ObjectiveTheobjectiveistodiscussthefactorsoftheembryochildbirthdifficultyinabdominaltransverseincisionpost-palaceoperationandthemeasureadopted.MethodsRetrospectiveanalysiswasmadeon132casesoftheembryochildbirthdifficultyinabdominaltransverseincisionpost-palaceoperationinourhospitalfromAugust2003toOctober2006.ResultsThefactorswereasfollows,unsatisfactoryanesthesia14.29％,deepplacementofthehead25.71％，highfloatinghead36.19％，fetalmacrosomia13.33%andimproperabdominaluterineincision10.48％.ConclusionDificultyaboutdeliveringheadoffoetusinnewtypeofcaesareanoperationberesultedinbyvariousfactors．Theskillfulmethodsandperformancecoulddecreasetheincidenceanddecreasetheapneaoffeta1．
【Keywords】difficultofdeliveryfetalheadAbdominaltransverseincisionpost-palaceoperation
我院自1999年起开展新式剖宫产，即采取腹部横直切口，钝性分离，不缝合腹膜，取得了良好效果，与纵切口相比，有出血少，手术时间短，切口愈合好，且美观等诸多优点，但胎头娩出困难相对增多，现分析报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
我院2005年12月至2010年l2月施行的剖宫产术2102例，术中取胎困难105例，发生率约5%。产妇年龄l9～39岁，平均26岁，初产妇79例，经产妇26例。
1.2手术方法
新式腹部横切口的手术操作按马彦彦[1]的手术方法操作。全部作子宫下段横切口，采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉。
1.3取胎困难的判断标准
凡徒手取胎时间大于60秒或者需要产钳助产的均为取胎困难。
2结果
2.1术中情况
取胎困难105例，取胎时间为65～150s，平均80s，发生新生儿窒息11例，发生率10.48％。其中轻度窒息l3例，重度2例，无新生儿死亡。
2.2胎儿娩出困难的原因
麻醉效果欠佳15例，占14.29％；胎头深嵌入骨盆27例，占25.71％；胎头高浮娩出困难38例，占36.19％；巨大儿14例，占13.33％；腹部切口或子宫切口相对小11例，占10.48％。以上几种因素合并存在82例，约占78.0％，其中以胎头高浮娩出困难占多数。
3讨论
3.1胎头娩出困难对母儿的影响
在剖宫产术中，切开子宫及胎膜，吸引羊水等操作，均可减低宫腔压力，迅速刺激胎儿出现宫内呼吸，并可吸人羊水、黏液，导致呼吸道不通畅，此时由于取胎时间过长，导致胎儿缺氧窒息，特别是原本合并有宫内窘迫者，往往出现严重窒息，甚至胎死宫内。有时由于取胎心切，采用上推胎肩使胎头退出盆腔，或者入宫腔牵拉胎足等方法娩出胎儿，如用力不当，可导致胎儿锁骨骨折或股骨骨折等严重并发症。由于大多数娩胎困难者均发生在第二产程，此时由于产妇宫缩较强，频繁用力时间较长，子宫下段拉伸并极度扩张，菲薄，在取胎头时极易发生子宫切口撕裂，出血多，形成血肿，止血不易，严重者甚至膀胱撕裂，往往易发生产后大出血，对产妇造成损害。失血过多，子宫切口撕裂，手术时问延长均增加产褥病率的发生率。采取适当的措施及时娩出胎头，可降低剖宫产儿的窒息率和死亡率，同时可降低产妇的术后病率及出血量，减轻产妇的损伤。
3.2剖宫产术中胎头娩出困难的原因及处理
在头位剖宫产术中与出头困难的有关因素主要有麻醉效果差、腹部横切口、肌肉不够松弛、腹膜外剖宫产、胎儿体重过大、胎头高浮、胎头深嵌入骨盆，还与孕妇体重过大、腹壁脂肪过厚、腹壁切口小、术者与助手不能协调配合等情况有关[2]。顺利取出胎儿，适时拯救母子是剖宫产的基本目的，杜绝母婴损伤是剖宫产手术的最根本原则。因此，术时应尽量避免胎儿娩出困难的发生，无论何种原因致取头困难，都应根据具体情况，以最快的速度和最安全的方法娩出胎头，术前应充分估计术中可能发生的情况，决定适当的手术方式。
3.2.1麻醉效果差
在麻醉效果差、肌肉没有完全松弛情况下，若强行暴力娩出胎头，极易造成子宫切口撕裂，术中出血，使孕妇产后病率及新生儿病率增加，因此需调整麻醉，做腹部纵切口，有利于使切口足够大而顺利娩出胎头，尤其是在胎儿大、腹壁脂肪厚、皮肤弹性差时更需采用腹部较大的纵切口。
3.2.2胎头深嵌骨盆
胎头深嵌骨盆往往是因为经过一定时间试产后所致，枕后位占多数。可采取以下方法处理：取头低臀高位，因重力作用胎头退出盆腔便于取头，术者以食中两指分别置于胎儿左右肩部向上牵拉，使胎头退出骨盆，继将四指插入头顶与骨盆之间，手指一边向胎头后方前进，一边上撬胎头，当胎头顶移至子宫切口后，压迫宫底娩出胎头。经阴道顶托胎头，可由台下医生经阴道内顶托胎头(也可在术前顶托)，方法是：使产妇略屈一腿，重复外阴消毒，用食中两指伸入阴道，避开囟门，于胎头顶骨前部施加力量，促使胎头保持俯屈状态向回退缩，术者同时向上牵拉。当胎头退出骨盆入口后，按上法娩出胎头。
3.2.3胎头高浮
胎头高浮是剖宫产术中胎头娩出困难中最常见的，约占31％[3]，胎头高浮时，子宫下段切口要稍高，行破膜吸尽羊水，助手按在宫底使胎头下降至切口处，术者右手指钩住胎儿下颌角以便娩出胎头，手法要轻，避免用暴力，必要时采用产钳娩出胎头。陈茂林[5]指出采用单叶产钳效果不错，操作方法为：刺破羊膜囊后，吸尽羊水，术者先用右手进入官腔，略达到先露顶部即可，左手持单叶产钳(左、右叶均可)，与胎方位无明显关系，沿术者右手掌心下滑，抽出右手，接左手钳柄，置钳至先露前方，握定钳柄，左手固定宫底，助手暴露子宫及腹壁切口上缘，在术者左手加压的同时，持钳右手缓慢上提，胎头即着冠于切口视野下，左手施压固定，右手提拔钳叶，顺势娩出胎头[4]。胎头高浮往往比胎头深定更难对付，特别是经产妇、腹壁松弛、宫腔较宽．胎头在官腔内有较大的活动空间，似在洞中一个浮球，很难出来。如开宫前先判断胎头高浮情况，选择切口应比常规切口稍高，最佳切口位置是位于胎儿耳朵位置，开宫前将手术床摇高20°左右。先吸净羊水，而后伸手取胎头，切忌不压迫宫底固定，及未吸净羊水伸手取头，否则必将使高浮的胎头上推后更加高浮，增加取头困难，同时，低位置开宫也)是导致胎头高浮的一个因素。因此，开宫前一定要常规检查胎头高低，选择恰当的位置。
3.2.4巨大胎儿：当胎儿巨大，并且胎头嵌入骨盆过深出头困难的情况下，易发生子宫切口撕裂、大出血等剖宫产并发症[5]。故在剖宫产前必须预测胎儿体重，以确定采用那种切口方式，更利于胎头娩出。根据孕妇腹围、宫高及B超示胎头双顶径估计胎儿大小，如果预测胎儿体重≥4000g，应尽量采用腹壁纵切口及腹膜内剖宫产，使术野宽大，娩头容易。
3.2.5子宫切口位置选择不当或切口相对过小:适宜的子宫下段横切口应居于胎头枕骨结节或胎耳之上方，过高或过低，均不利于胎头娩出，若第二次剖宫产切口选择在第一次切口瘢痕下方时，由于上缘弹性较差，可影响胎儿娩出。此外，腹壁切口或子宫切口相对过小术中经切口取出胎儿时，可发生“腹壁切口梗阻”或“子宫切口梗阻”所致的娩出胎头困难。因此，术前应充分估计到胎儿大小，选择适当的切口。
3.2.6胎头娩出困难的其它处理技巧：有学者在胎头娩出困难时使用
腹部宽S拉钩也取得很好的效果[6]。在遇到胎头娩出困难时，立即矫正胎头位置至枕前位，用手翘起胎头，同时将宽叶S拉钩顺掌心下入胎头前额部，以耻骨联合为支点轻轻上翘胎头，左手牵拉子宫切口上缘，助手轻压宫底协助胎头娩出。
无论何种原因致术中取头困难，都应根据具体情况，以最快的速度及最安全的方法娩出胎头。同时应尽量减少医源性胎头娩出困难，如改善麻醉效果，切口取足够大，我们应该掌握手术技巧，术者与助手密切配合，及术者及时准确地判断是否存在胎头娩出困难，以选择恰当及安全的方法娩出胎头。总之，满意的麻醉效果、合适的腹壁切口和手术方式、熟练的手术操作技巧、术者与助手配合协调是解决出头困难的有效对策。
参考文献
[1]马彦彦.新式剖官产[M].第2版.北京：北京科技出版社，2002：8.
[2]周新力，王小玲．剖宫产术中出头困难的处理[J]．中国实用妇科与产科志．2000．16(5)：267.
[3]王晶华．剖宫产取头困难71例原因分析[J]．中国全科医学，2005，8(18)：l539.
[4]陈茂林．剖宫产术中应用单叶产钳取头184例分析[J]．华夏医学，2005，18（2)：260.
[5]顾美皎．临床妇产科学[M]．北京：人民卫生出版社．2001．577.
[6]卢余莉.腹部宽S拉钩在剖宫产胎头娩出困难中应用105例[J].中华医学研究杂志．2005；5(11)：23-25.