王恒兆
安达市医院151400
摘要：目的：研究分析丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉应在介入神经放射手术治疗中应用效果。方法：选择在2013年1月至2014年6月入住我院行动脉瘤血管内弹簧圈栓塞术治疗的ASAⅡ-Ⅲ级患者58例作为研究对象，随机分为PR组与PF组，各29例。PR组采用丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉，PF采用丙泊酚复合芬太尼全凭静脉麻醉，比较两组的麻醉效果、苏醒质量及安全性。结果：PR组术中血流动力学指标的稳定性显著优于PF组（P<0.05）；PR组的清醒时间以及拔管时间均较PF组显著缩短（P<0.05）；PR组的术中动脉瘤破裂和脑血管痉挛发生率、高血压发生率显著低于PF组（P<0.05）。结论：丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉应在介入神经放射学治疗有利于维持术中血流动力学稳定，减少术中动脉瘤破裂和脑血管痉挛发生率，提高手术安全性，术后苏醒质量好，不良反应少，适合作为介入神经放射学治疗的首选麻醉方式。
关键词：脑动脉瘤；瑞芬太尼；丙泊酚；全凭静脉麻醉
介入神经放射学治疗是目前临床治疗中枢神经系统以及相关循环结构病变的新型微创神经外科手术技术，主要是在放射影像学引导下开展的血管内操作技术，目前常用术式有动脉瘤血管内弹簧圈栓塞术、动静脉畸形栓塞以及动脉狭窄血管成形术等[1]。理想的介入麻醉不仅镇痛、镇静充分，且需具有麻醉诱导平稳、降低颅内压以及脑代谢状态、术后苏醒质量好等要求[2]。我院在动脉瘤血管内弹簧圈栓塞术中应用丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉，获得了较为满意的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
收集2013年1月至2014年6月，我院拟行颅内动脉瘤血管内弹簧圈栓塞术治疗患者58例，ASAⅡ～Ⅲ级，患者或其家属均自愿并知情，均签署知情同意书，研究经医院伦理委员会批准。除外明显肝肾功能障碍、心血管疾病、精神异常以及实验室检查结果异常者。患者随机分为观察组与对照组，各29例。观察组中，男16例，女13例，年龄30～65岁，平均为（49.04±9.78）岁；体质量44～82kg，平均为（59.02±15.33）kg。对照组中，男17例，女12例，年龄28～62岁，平均为（50.12±9.43）岁；体质量48～80kg，平均为（58.78±14.12）kg。两组年龄、性别、体质量等均无明显差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
两组入室后均常规监测心电图、无创血压、脉搏氧饱和度等，并建立有效外周静脉通道。麻醉诱导：予以0.04mg/kg咪达唑仑、1.5～2.5mg/kg丙泊酚、2.0μg/kg芬太尼、0.9mg/kg罗库溴铵、0.6mg/kg艾司洛尔静脉注射进行麻醉诱导，经口弹簧导管气管插管，同时连接呼吸机机械通气，维持PETCO2在25～35mmHg之间。PR组予以3～5mg/（kg?h）丙泊酚和6.0～15.0μg/（kg?h）瑞芬太尼予以静脉微量泵进行泵注，对于手术时间<2h者无需再追加肌松药物，如手术时间>2h则每小时予以0.15mg/kg罗库溴铵静脉注射，术中予以乳酸钠林格氏液以及羟乙基淀130/0.4氯化钠注射液静脉输注，并予以7.5μg/（kg?h）尼莫地平持续泵注，预防发生脑血管痉挛。PF组则予以丙泊酚3～5mg/（kg?h）和芬太尼3μg/（kg?h）持续静脉泵注，术中酌情追加芬太尼2μg/kg。手术结束时停止给药，护送回恢复室，直至患者完全清醒。待患者睁眼并能够配合指令进行活动后，拔管，留观30min无异常送回病房。
1.3观察指标
观察两组麻醉诱导前（T0）、气管插管后10min（T1）、留置股动脉管后1min（T2）、手术操作（注射栓塞剂或留置支架、弹簧圈时，T3）以及气管导管拔除后3min（T4）五个时间点舒张压（DBP）、收缩压（SBP）、心率（HR）以及平均动脉压（MAP）变化，记录两组术毕直至清醒时间以及拔管时间，统计两组麻醉相关不良反应发生情况。
1.4统计学分析
数据以统计学软件SPSS18.0进行分析，以（x±s）表示计量资料，经t检验；以百分率（%）表示计数资料，经χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1两组血流动力学指标变化比较
两组T0时各项指标无明显差异（P>0.05），麻醉诱导后，SBP、DBP、MAP及HR均有不同程度波动，但PF组SBP、DBP、MAP在T1、T3时均显著高于PR组，且SBP及HR在T2及HR在T4?时亦显著高于PR组（P<0.05），PR组在术中各项指标较为稳定。
2.2两组麻醉清醒质量、术中并发症与麻醉不良反应比较
PR组术毕至麻醉清醒时间（9.31±5.72）min，拔管时间（15.49±6.08）min，较PF组的（20.66±10.13）min、（29.74±12.35）min显著缩短（P<0.05）。
PR组术中均未见动脉瘤破裂和脑血管痉挛病例，PF组术中2例动脉瘤破裂，1例脑血管痉挛，均经及时有效处理得以控制，并发症发生率为10.34%，PR组显著低于PF组（P<0.05）。两组低血压、心动过缓以及恶心呕吐等不良反应率无明显差异（P>0.05），PR组高血压发生率显著低于PF组（P<0.05）。
3讨论
神经外科手术对于麻醉要求较高，尤其是近年来，随着手术类型以及手术难度增加，临床麻醉管理面临更大挑战。动脉瘤血管内弹簧圈栓塞术是目前神经外科治疗颅内动脉瘤临床常用微创术式，既往在颅内动脉瘤手术治疗中，多以局部麻醉为主联合神经安定药物，但部分患者术中对于病变血管寻找以及栓塞所需时间较长，这种麻醉方式无法满足手术需求，术中患者难以配合，且在体位方面难以耐受，故近年来临床多采用全身麻醉方式[3]。虽然动脉瘤手术对于肌松要求不高，但要求患者在深度镇痛/镇静、清醒以及有反应状态之间能够快速转换[4]。故在动脉瘤手术中，应尽量选择短效且易于控制麻醉药物。
全凭静脉麻醉技术主要是通过调控阿片类镇痛药物给药速度以及剂量，有效控制手术刺激所致血流动力学变化，且避免对呼吸道刺激，具有诱导迅速、患者舒适度好以及苏醒快等特点，被广泛应用于神经外科手术麻醉中[4]。丙泊酚起效迅速、麻醉效果强、作用时间短、可控性强、苏醒快且恢复平稳[5]。瑞芬太尼是一种新型短效、起效迅速阿片类镇痛药，给药1min左右即可达到血-脑平衡，并且能够快速在组织与血液中水解[6-7]。此外，其分布半衰期以及消除半衰期均较短，故具有起效迅速、可控性强、作用时间短以及镇痛作用强等特点，即便大剂量应用也不会出现蓄积现象[8]。临床研究表明，瑞芬太尼镇痛作用强度约为芬太尼1.2倍，能更好地抑制手术应激反应，提高麻醉效能[9]。白念岳等[10]、张咏梅等[11]研究发现，丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉具有协同作用，有利于降低两药用量，且镇静、镇痛效果更好，还可减少手术以及气管导管刺激，加之起效迅速且持续时间较短，可避免呼吸抑制或者苏醒延迟等发生。
本研究结果显示，PR组与PF组在气管插管后10min均表现出血流动力学指标变化，可能是由于患者术前存在焦虑、紧张等引起。但在麻醉诱导后，PR组逐渐趋于平稳，而PF组SBP及HR均显著高于PR组，在手术操作时，PF组SBP、DBP、MAP以及HR均明显高于PR组。提示丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉相比于丙泊酚复合芬太尼全凭静脉麻醉能够更好地抑制气管插管以及手术刺激所致应激反应，从而维持麻醉手术期患者血流动力学稳定性，提高手术安全性[12]。在神经外科手术中，为了能够早期评价患者神经功能，要求患者术后能够快速苏醒并恢复定向能力，这对麻醉管理提出了更高要求[13]。由于瑞芬太尼半衰期较短，起效迅速、消除快且无蓄积作用，作用消除时间与输注剂量以及输注时间均无明显相关性，故即便术中大剂量应用也不会影响术后苏醒质量[14]。术中发生脑动脉痉挛以及脑动脉瘤破裂出血是较为严重并发症，也是影响手术安全性主要因素。丙泊酚具有降低颅内压以及降低脑血流量、脑耗氧量作用，能够起到脑保护作用；配伍瑞芬太尼快速、完善镇静镇痛，能够有效下调脑血流量以及颅内压，减少手术对心血管系统影响，维持血压平衡，保护脑血管，减少脑动脉痉挛以及脑动脉瘤破裂出血发生率[15]。本研究中，RF组未发生脑动脉痉挛以及脑动脉瘤破裂出血，而对照组发生率共计10.34%，认为丙泊酚联合瑞芬提阿尼全凭静脉麻醉能够减少或者避免术中发生脑动脉痉挛以及脑动脉瘤破裂出血。
综上所述，丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉应用于介入神经放射学麻醉效能好、术中血流动力学稳定、术后苏醒质量高、不良反应少，是一种理想介入神经放射学治疗术麻醉方案。
参考文献：
[1]黎平，闵苏，王萍，等.右美托咪定或丙泊酚复合瑞芬太尼用于功能神经外科术中唤醒比较[J].临床麻醉学杂志，2011，27（8）：755-757.
[2]白晓玲.瑞芬太尼复合丙泊酚持续输注在神经外科手术中应用[J].中国保健营养（下旬刊），2012，22（1）：305.
[3]赵岩，张利勇，刘晓媛，等.瑞芬太尼及丙泊酚靶控输入用于神经外科血管内治疗术研究[J].实用医学杂志，2009，25（24）：4204-4206.
[4]毕江江，罗爱林，樊龙昌，等.舒芬太尼和瑞芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉用于神经外科手术对比[J].医药导报，2011，30（2）：210-213.
[5]谭明，万正嵩.血浆靶控输注舒芬太尼和丙泊酚应用于乳腺癌手术麻醉效果观察[J].现代仪器与医疗，2013，19（5）：39-41.
[6]曾凡玲，丁汉琳，李明强，等.瑞芬太尼与芬太尼在神经外科麻醉中比较[J].西部医学，2010，22（5）：895-896，899.
[7]张兴梅，王桂龙，郑文泽，等.听觉诱发电位和靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉在神经外科术中唤醒应用[J].苏州大学学报（医学版），2010，30（3）：611-612，645.
[8]裴远宾.瑞芬太尼在神经外科手术麻醉中应用研究[J].中国现代药物应用，2011，05（3）：129-130.
[9]张国艳，周辉.丙泊酚靶控输注复合瑞芬太尼在神经外科手术中应用[J].新疆医学，2013，43（2）：43-45.