青岛西海岸新区中心医院266000
摘要：目的：探讨腰椎间盘突出症治疗的护理。方法：利用牵引治疗和正确的功能锻炼，对1068例患腰椎间盘突出症的患者分别给予不同的治疗和护理。结果：1068例经1~2个疗程治疗护理，腰腿疼痛症状减轻或消失，一般住院7~30天，平均15天左右治愈出院。结论：早确诊，便于及早康复，确保健康的脊椎。
关键词：腰椎间盘突出症；功能锻炼；护理
腰椎间盘突出症是指椎间盘老化以后，弹性降低，在某种因素下坦造成纤维环破裂，髓核被挤压出来，压迫刺激周围神经根血管，而出现痛麻等证,好发于腰和腰骶，椎间隙。可分为膨隆型，突出型，脱垂游离型、Schmorl结节及经骨突出型。腰椎间盘退行性变和损伤是腰椎间盘突出症的主要原因。
，发病时腰部呈撕裂样剧痛，曲膝卧床休息后疼痛减轻，活动或咳嗽，喷嚏，均可使疼痛加剧，并沿坐骨神经走行路线向腿部放射，明显受限，病程较长的患者，下肢有放射痛合并麻木。中医认为本病主要是肝肾虚损，气滞血瘀，筋伤骨错，风寒湿邪乘虚侵袭人体，瘴阻经络而发。为了解决患者手术的痛苦，我院于2016年2月~2017年2月对1068例腰椎间盘突出症的患者行牵引治疗和指导正确的功能锻炼，收到了满意的效果，现报告如下：
1临床资料
一般资料：选择2016年2月~2017年2月医院收治的腰椎间盘突出症1068例，其中年龄最小19岁，最大75岁，分别进行治疗观察及护理。腰椎间盘突出症的治疗方法大体分为三大类：
一、非手术治疗之中包括：
1、卧床休息2、药物治疗3、牵引疗法4、物理治疗5、推拿治疗6、针灸治疗7、封闭疗法8、小针刀疗法
二、手术治疗中包括1、常规开放性手术（包括：半椎板切除、全椎板切除、经腹椎间盘手术）2、椎间盘镜微创手术3、经皮穿刺切吸术4、人工腰椎间盘置换
三、介入治疗中包括：1、胶原酶化学溶解疗法2、臭氧注射疗法3、超低温消融治疗4、射频热凝靶点穿刺技术
（一）药物治疗
药物治疗中，包括治疗性药物和缓解症状类药物。由于腰椎间盘的特殊结构决定很多一般药物难有治疗作用，因此一般西药只有止痛功能，缓解临床症状为主，中药里有一些治疗性药物，比如藏药立正消痛贴治疗腰椎间盘突出效果还是不错的。它是是运用高科技手段从青藏雪域高原生物和草本植物中提取的高效生物限成分制成的生物制剂，药物所含药效是传统药物的几十倍。并且立正消痛贴是唯一直接针对风湿骨病研制的雪域高原生物药，直接针对肾骨酶流失进行治疗，突破了传统治疗方法的局性，和治标难治本的传统观念。它独有的青藏雪域高原生物活性因子有效激活坏死的纤维环细胞组织，促进血液循环，加快新陈代谢，形成坚固的保护层，阻断复发。而且它的使用方法也很简单，患者可自行治疗，不影响日常工作生活！
（二）牵引治疗
我们都知道，腰椎间盘突出症以突出物的大小分为膨出、突出和脱出三种类型。以临床症状的轻重分急性期和缓解期，腰椎间盘突出症的患者，在第一次发病时，一般的医院均建议病人首先使用牵引治疗，牵引主要以机械的力度牵拉椎间隙，而减轻椎间盘的内压，使突出物对神经的压迫稍减轻，从理论来讲是比较正确的，但临床的治疗效果的确不太理想。这主要是由于牵引的力度因人而异，难以撑握；另一个是适应症的选择难以准确区分；再者是病人的配合问题。对于腰椎间盘膨出的患者，这时椎间盘内压力很高，通过牵引可以治愈，但牵引时应绝对卧床较为理想。如果牵引之后马上行走、坐车等又会恢复椎间盘内高压状态，造成牵引无效。牵引只适用于椎间盘膨出患者，如果椎间盘已造成突出和脱出，进行牵引完全无效，并且有可能加重病人症状。在急性期腰椎间盘突出者中，牵引为禁忌症。因为病人在急性期时，由于神经根的水肿和炎症刺激，会引起腰背肌肉紧张、痉挛，如果这时牵引就会拉伤腰肌纤维，造成腰痛而加重临床症状。综上所述，牵引只适合于单纯的腰椎间盘膨出患者，而且必须在症状不重时采用，以缓解临床症状为目的，禁用于腰椎间盘突出、脱出，伴随椎管狭窄的病人，和腰突症急性期的病人。
（三）物理治疗、推拿治疗、针灸治疗
物理治疗包括电疗、红外线照射、热疗等方法，和推拿、针灸等治疗目的基本相同。就是以缓解病人的临床症状为主，而非根治手段。由于腰突症的病人多数伴随慢性腰肌劳损，梨状肌肉紧张，腰椎间盘突出物压迫的神经随神经走过的部位肌肉痉挛造成腰腿痛，一般医院会用理疗、推拿、针灸等治疗手段来缓解肌肉的紧张和痉挛。所以做过理疗的病人都知道，在做理疗时会舒服一点，不做后又会和从前一样。所以说，理疗、推拿、针灸等治疗方法，只用于腰突症的配合治疗。
（四）封闭疗法
封闭治疗分两种应用方法，一种为椎管内封闭，一种为神经根封闭。顾名思义，椎管内封闭是直接用药物注射到椎管内，神经根封闭是把药物注射在神经根周围。注射的药物以肾上腺糖皮质激素加局部麻醉为主。在激素的作用下，可以减轻和消除神经根的无菌性炎症和水肿；麻醉药物则为止痛，麻醉神经使其敏感性降低。我们都知道，腰突症为什么会导致腰腿痛，主要是由于腰椎间盘髓核压迫神经后导致神经根发生水肿和无菌性炎症，所以封闭的效果就是止痛，突出物压迫无法解决，当封闭药效过后腰腿痛症状马上又恢复。
（五）手术治疗
1、常规开放手术：
常规开放手术包括：全椎板切除、半椎板切除、经腹椎间盘手术、椎体融合术等。手术的目的是直接切除病变腰椎间盘髓核，解除神经根压迫而达到治疗目的。由于腰椎的特殊生理位置的限制，因此手术破坏了正常的腰椎骨生理结构，造成手术损伤大，易造成腰椎术后失稳，术后瘢痕组织粘连，术中误伤神经根等一系列不良反应，所以多数病人惧怕手术，如何避免手术中造成的以上不良反应呢？这一直是医学界的一大难题。
2、椎间盘镜微创手术
为了避免常规开放性手术的大损伤问题，减少手术的风险和并发症的发生，在显微外科和关节内窥镜辅助腰椎间盘手术，虽然是减少了手术过程中对正常骨关节的破坏，但微创手术一样是手术，也有手术的风险和并发症，另一个最主要问题在于手术视野变小之后，难以干净彻底摘除病变腰椎间盘髓核，增高了手术不成功的风险。
3、经皮穿刺的切吸术：
腰椎间盘突出症的患者，多数由于椎间盘内压力增高而导致突出。经皮穿刺切吸可以显著降低椎间盘内压，减少突出的椎间盘内容，从而减轻或消除突出物对神经的压迫症状。该方法的优点在于手术过程中损伤较小，但缺点是该手术以减压为主，对于椎间盘膨出有效，禁用于腰突症脱出、游离、合并钙化等类型，这样造成手术面太窄。
（六）胶原酶化学溶解疗法
人体椎间盘髓核组织，由水、纤维组织、蛋白多糖构成，胶原酶全称：胶原蛋白溶解酶，可以溶解髓核蛋白多糖，但人体对蛋白质和酶有过敏倾向，这种过敏有危及生命的危险，所以在国外已禁止使用该疗法；再者，胶原酶溶解疗法如果失败，就会在椎间盘内外形成广泛的瘢痕粘连，给后续的治疗带来难度，目前我国正规医院基本上已禁用胶原酶，但亦有个别民营医院或私人采用该方法治疗腰突症。
（七）臭氧（三氧）注射疗法：
高浓度的臭氧，具有收敛、气化作用，借助该作用，近几年有极个别医院采用治疗腰突症。在理论上注射臭氧可以气化浓缩腰椎间盘髓核，但臭氧进入椎管内会有哪些化学反应和并发症呢？这有待进一步的观察与研究，从目前病人反馈来看，该治疗方法的成功率并不是太高。
治疗方法选择的原则：尽量选择非损伤的保守治疗方法，比如药物治疗。包括有损伤的微创介入等均排在保守治疗方法之后，在保守治疗无效的情况下可以考虑其他治疗。
单纯的椎间盘膨出可以考虑介入治疗，不要考虑微创或者常规手术；
单纯性突出可以考虑微创治疗，不要考虑介入治疗或者常规手术；
复杂性突出（多地方突出）应该考虑常规手术治疗，不要考虑微创和介入；
伴随椎管狭窄、黄韧带肥厚的情况，应该选择常规手术；
椎间盘突出有钙化者应该选择常规手术；年老体弱者尽量不要考虑有损伤的治疗，包括手术、微创、介入等都不适合，应该进行保守治疗；膨出和轻度突出的一般采用保守治疗或者介入治疗；严重突出和脱出的都应该选择微创治疗或者手术治疗。
2护理
2.1体位：腰椎间盘突出症病理机制是突出髓核压迫神经根造成神经根部充血、水肿、渗出等炎症，指导患者保持自然、舒适的体位，有利于神经极部的炎性吸收以减轻疼痛。
2.1.1卧床休息：保持病室内安静、整洁、空气流通、阳光充足、温湿度适宜。病人宜卧硬板床，床铺要干燥、平整、舒适。卧床休息是贯穿着治疗与护理的始末，研究表明卧床体位腰椎的载荷度最小，椎间盘承受压力也最小，应让患者卧硬板床休息。以减轻疼痛松解肌肉组织痉挛，防止强性刺激神经根，对急性期的患者要求绝对卧床休息，做治疗时用平车推入直到症状改善为止。
2.1.2正解翻身：当患者需要由仰卧位改变为侧卧位时，护士协助患者先屈膝平卧移至床的一侧站在其需要转向的背侧，嘱另一下肢伸直，护士双手分别托肩，协助患者翻至侧卧位，托髋的一只手最好能五指分开掌托共同扶腰骶部，翻身时始终保持患者的肩腰在同一水平位置上，保证脊柱同时翻转，不能扭转翻身，防止损伤脊柱。
2.1.3脊柱的平衡:疼痛急性期过后可以下床活动，正解上下床，避免人为损伤脊柱的平衡。上床法：患者以其健侧靠近床旁稍下蹲，双手扶床面，健侧下肢后伸放于床上屈曲双肘，护士轻提患者的裤腿边缘以帮助其对抗自身下肢的阻力，慢慢放于床上。下床法：患者先改为侧卧位，注意平衡移动于床边，健侧下肢先着地后双臂支撑起身体，护士轻提裤边协助，在患者上下床的过程中护士不可盲目主动帮助患者，而是要提醒患者注意勿扭转脊柱，保持平衡，防止扭伤。
2.2治疗期间注意事项:尽量不要久坐久站，必须时时配戴腰围，起到固定作用，减轻腰椎间盘的压力。
2.3心理护理:腰椎间盘突出症所致腰腿疼痛、坐骨神经痛为锐痛，患者主诉下肢刀割样疼痛，在做牵引治疗时患者的腰肌肌肉者会非常紧张，同时对治疗存在着疑惑，而出现焦虑、急躁、恐惧与不良心态，影响疾病的治疗与康复，故护理人员为患者做好牵引治疗的同时要对待患者耐心、细致做好解释安慰工作，避免患者将治疗牵引反应误认为病情加重造成不必要的心理负担。
2.4功能锻炼:牵引推拿治疗后应指导患者及早做腰背肌功能锻炼，在卧床休息期间训练，患者三点支撑法和五点支撑法及飞燕式功能保健操，同时做双下肢屈曲，直腿抬高，踝关节的背伸、内收、外旋训练，以促进全身血液循环，防止各关节肌肉僵硬及失用性肌萎缩。加强康复后期的训练指导。
2.5注意事项:①嘱患者牵引治疗前2h不易吃的过饱。②牵引系带不易系的过紧或过松，松紧不合适会影响治疗效果，加重患者的疼痛。③牵引完后注意缓缓回位，避免撞击引起疼痛加重。④牵引中要注意观察患者的面部病情变化。
3小结
对1068例患者均应用三维多功能牵引治疗，每日1次，10次为1个疗程，加辅助中药治疗和正确指导功能锻炼，经1~2个疗程治疗护理，腰腿疼痛症状减轻或消失，一般住院7-30天，平均15天治愈出院。
护理人员操作牵引系带松紧与治疗效果以及早康复有着相当密切的联系。
正确指导体位和功能锻炼，避免受凉、做好心理护理工作是促进治疗康复的基本保证。
参考文献
1吴在德外科学第5版北京人民卫生出版社。2001，956