抗苗勒氏管激素与多囊卵巢综合征患者体外受精—胚胎移植临床结局关系的研究

论文摘要

体外受精—胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET）技术目前已经广泛应用于不孕不育的治疗。IVF治疗过程中预测IVF结局以及与IVF妊娠率相关的因素一直是研究的热点。如何提高和获得高质量的卵子和胚胎更是重中之重,它是决定IVF-ET成功的关键之一,也是目前研究的难点之一。卵子的质量与卵泡发生、发育、生长、成熟过程中的诸多因素相关。近年来卵巢局部微调节在卵泡生长发育中的作用越来越受到关注,它们共同调节卵泡由始基、初级、次级卵泡至成熟卵泡这个有序连续过程。由颗粒细胞分泌的抗苗勒激素（anti Mullerian hormone,AMH）属于转化生长因子（Transforming growthfactor-beta,TGF-β）超家族的成员,又名苗氏管抑制物质（mullerian inhibitingsubstance,MIS）。1947年,Jost实验证实,在雄性胎儿的发育过程中有一种不同于睾酮的因子可引起苗勒氏管的退化,即抗苗勒激素。AMH是由两个相同的70kb亚基组成的二聚糖蛋白。在男性胎儿的发育过程中,AMH的分泌是苗勒氏管衰退的本质,因此形成正常发育的男性生殖管道。在女性,苗勒氏管是形成子宫、输卵管和阴道上部的原始细胞。妊娠36周的女性胎儿至绝经期妇女的血清中均可检测到AMH。AMH在始基卵泡中无表达,在窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞中高表达,在闭锁卵泡中无表达。AMH调控卵泡生长和发育,具有抑制始基卵泡启动募集,降低窦前卵泡和小窦卵泡对FSH的反应影响周期募集的作用。近年来,AMH与多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome,PCOS）的关系引起了学者的关注。PCOS是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病。特点为不孕、月经失调、多毛、肥胖及双侧卵巢增大成多囊样改变。PCOS影响着世界范围内5%～10%的育龄期妇女,1935年由Stein和Leventhal两位学者发现的,病理生理学机制尚不明确。其闭经和不孕对女性身心的损害以及持续雌激素刺激而造成的高发子宫内膜癌、乳腺癌和心脑血管疾病的危险越来越引起人们的重视。无排卵或者排卵稀发是PCOS导致女性不孕的主要因素,对于反复促排卵不孕的PCOS患者往往需要辅助生殖技术（assisted reproductivetechnology,ART）的治疗。由于其临床表现高度多样化,在超促排卵过程卵巢反应的难控性,以及卵子质量问题,是当今辅助生育技术领域的难点和热点。既往研究探索了血清AMH的表达与PCOS患者卵泡发育异常的关系,研究发现月经第三天基础血清AMH浓度与2～5mm小窦卵泡数目相关,PCOS患者小窦卵泡数较正常人增加2～3倍,则血清AMH也增加2～3倍,AMH可能和PCOS的发病机制有关。但PCOS患者行IVF-ET治疗超促排卵时,卵泡液及血清中的AMH对IVF治疗中临床特征的影响国内目前尚未见研究报道。随着辅助生殖技术的不断发展,IVF-ET成为治疗不孕症的重要手段。成功的IVF-ET临床妊娠是优质胚胎、正常的子宫内膜容受性和良好的内分泌水平共同作用的结果。影响IVF-ET结局涉及年龄、不孕类别、不孕原因、基础卵泡刺激素（follicle stimulating hormone,FSH）、促性腺激素释放激素（gonadotropin Gn）用量、子宫内膜厚度和血清雌二醇（estrogen,E2）水平、获卵数等多方面的因素。近年来在女性生殖领域中,AMH受到了相当的重视,对其研究也日见深入。研究发现基础血清AMH可以早期准确预测卵巢储备力的变化。AMH由窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞分泌,抑制卵泡的生长,防止卵泡过快过早的消耗,保存卵巢的储备,因此,临床上已将其作为卵巢储备的标志,也可用于监测由于卵巢衰老导致的卵泡耗竭。AMH与卵巢状态和卵泡发育的关系密切,它与IVF-ET治疗临床特征的关系目前仍然没有一致的结论,AMH预测IVF治疗结局存在很多争议。超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation,COH）后血清及卵泡液AMH水平与IVF临床治疗结局关系国内尚未见报道。AMH在女性生殖中扮演如此重要的角色,在临床的角度对其进行进一步的研究,能为PCOS患者的诊断及治疗提供现实依据,为IVF治疗提供临床指导。第一部分AMH与PCOS患者IVF-ET治疗临床特征的关系【研究目的】通过与对照组患者对比分析PCOS患者进行IVF-ET超促排卵治疗后,取卵日血清及卵泡液中的AMH水平与临床特征的关系,初步探讨AMH与PCOS发生的关系及与IVF-ET超促排卵治疗临床特征的关系。【材料和方法】1.选取2007年10月至2008年1月在南方医院生殖医学中心行IVF/ICSI—ET患者,年龄均≤35岁共64例。分为两组,第一组为PCOS患者（共30例）,第二组为对照组患者（共34例）。PCOS的诊断标准按照2003年鹿特丹诊断标准。对照组为同期行IVF-ET治疗患者,无内分泌异常。所有患者的超促排卵方案均采用黄体期长方案。2.取卵日上午9:00,静脉全身麻醉前抽取患者静脉血液2ml置于干燥的玻璃离心管内,分离血清,保存待测。超声引导下行取卵术时,吸取大小为15—18mm卵泡,留取第一管清亮混合卵泡液,置离心管内,去除颗粒细胞,保存待测。3.记录每例患者的获卵数,正常受精卵子数,移植胚胎数,总胚胎数。移植后5周B超检查子宫内见妊娠囊及原始心管搏动,确定为临床妊娠。4.抗苗勒氏管激素ELISA试剂盒测定血清及卵泡液中的AMH水平,操作严格按试剂盒的要求。5.所有数据均使用SPSS13.0软件进行统计学处理。【结果】1.PCOS与对照组患者IVF-ET治疗临床特征差异。PCOS组与对照组比较患者年龄、不孕时间、体重指数、基础血清E2、FSH、LH水平、基础血清LH/FSH值、使用Gn的天数、HCG日E2、LH、P水平、HCG日≥14mm卵泡数、取卵日子宫内膜厚度、获卵数、移植胚胎个数等差异无统计学意义（P＞0.05）。PCOS组基础窦状卵泡数增多,与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）;PCOS组Gn的用量较对照组少,差异有统计学意义（P＜0.05）。PCOS组取卵日抽吸卵泡个数多于对照组、获卵率低于对照组差异有统计学意义（P＜0.05）。PCOS组与对照组患者受精率、卵裂率、优质胚胎率、着床率、妊娠率、流产率、继续妊娠率等差异无统计学意义（P＞0.05）。PCOS组（21.43%）流产率较对照组（6.25%）呈增高趋势,而继续妊娠率（78.57%,93.75%）呈降低趋势。2.两组患者血清、卵泡液中的AMH水平差异。卵泡液与血清中的AMH水平PCOS组高于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）。卵泡液AMH/血清AMH比值差异无统计学意义（P＞0.05）。【结论】1.通过研究PCOS患者行IVF—ET超促排卵治疗后,取卵日血清及卵泡液中的AMH水平与PCOS临床特征及结局的关系,发现PCOS患者AMH的增高和基础窦状卵泡的数目的增多有关,AMH能反映PCOS这一临床特征。PCOS患者血清及卵泡液中AMH水平高于对照组,Gn的用药量低于对照组,提示AMH能反映卵巢对Gn的反应性,对临床治疗方案的选择和调整用药剂量有临床意义。2.PCOS患者卵泡液及血清AMH水平增高于对照组,获卵率低于对照组,提示AMH与PCOS患者卵泡发育异常有关。PCOS患者与对照组比较流产率呈增高趋势,推测AMH可能与IVF自然流产的发生有关,为研究IVF自然流产的发生机制提供新的研究方向。第二部分AMH与IVF-ET治疗临床结局的关系【研究目的】通过分析PCOS及对照组患者IVF-ET超促排卵治疗后取卵日的血清与卵泡液中的AMH水平,研究AMH与IVF-ET治疗临床结局的关系,同时分析血清及卵泡液中的AMH水平与IVF妊娠相关的因素之间的相关性。【材料和方法】同第一部分【结果】1.PCOS组妊娠与未妊娠患者血清与卵泡液AMH的差异。PCOS组妊娠与未妊娠患者的年龄、不孕时间、基础血清E2、FSH、LH水平、基础血清LH/FSH值、基础窦状卵泡数、使用Gn的天数、Gn的用药量、HCG日E2、LH、P水平、HCG日≥14mm卵泡数、取卵日子宫内膜厚度、取卵日抽吸卵泡个数、获卵数等差异无统计学意义（P＞0.05）。患者获卵率、受精率、卵裂率、优质胚胎率差异无统计学意义（P＞0.05）。妊娠患者血清与卵泡液中的AMH水平显著增高,与未妊娠患者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。2.对照组妊娠与未妊娠患者血清及卵泡液AMH的差异。对照组妊娠与未妊娠患者的年龄、不孕时间、基础血清E2、FSH、LH水平、基础血清LH/FSH值、基础窦状卵泡数、Gn的用量、使用Gn的天数、HCG日E2、LH、P水平、HCG日≥14mm卵泡数、取卵日子宫内膜厚度、取卵日抽吸卵泡个数、获卵数等差异无统计学意义（P＞0.05）。患者获卵率、受精率、卵裂率差异无统计学意义（P＞0.05）。妊娠患者中优质胚胎率增多,与未妊娠患者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。血清与卵泡液中的AMH水平在妊娠患者中显著增高与未妊娠患者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。3.血清及卵泡液AMH水平与妊娠的关系PCOS组中所有妊娠患者卵泡液AMH水平均＞6.0ng/ml,未妊娠患者卵泡液AMH水平＜6.0ng/ml占未妊娠患者总数81.12%。对照组中所有妊娠患者卵泡液AMH水平＞2.0ng/ml,未妊娠患者卵泡液AMH水平＜2.0ng/ml,占未妊娠患者总数55.56%。【结论】1.本研究通过分析IVF治疗后取卵日AMH水平与IVF治疗时临床特征的关系,发现PCOS组与对照组中妊娠患者的血清及卵泡液AMH水平均显著高于未妊娠患者,提示取卵日血清及卵泡液AMH与IVF妊娠有关,对IVF治疗临床结局有预测价值。2.低水平的AMH不利于胚胎着床。这为研究IVF治疗胚胎着床提供了新的临床依据。

论文目录

• 摘要
• ABSTRACT
• 前言
• 第一部分 AMH与PCOS患者IVF-ET治疗临床特征的关系
• 材料与方法
• 结果
• 讨论
• 第二部分 AMH预测IVF-ET治疗临床结局
• 材料与方法
• 结果
• 讨论
• 全文小结
• 参考文献
• 攻读学位期间发表论文
• 中英文缩写词对照表
• 致谢