杨玲金婉玲(上海市长宁区妇幼保健院上海长宁200051)
【中图分类号】R714.22【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）23-0167-02
【摘要】目的探讨前置胎盘的相关因素、诊治方案及母婴预后，旨在改善围生期母儿结局。方法回顾性分析长宁区妇幼保健院2008年1月至2010年12月发生的283例前置胎盘孕产妇的资料。结果本组孕妇剖宫产186例，阴道分娩97例，14例新生儿窒息，17例产后出血，76例胎盘粘连，1例失血性休克，1例羊水栓塞，无子宫切除术及孕产妇死亡。结论积极分析前置胎盘的相关因素，及时诊断。妊娠期合理干预及选择合适的分娩方式，可明显改善围生期母婴结局。
【关键词】前置胎盘孕妇妊娠结局分析
前置胎盘是指孕28周后胎盘附着子宫下段，其下缘甚至达至或覆盖宫颈内，位置低于胎先露部。前置胎盘是孕晚期阴道出血的主要原因，是危及母儿生命的常见疾病之一。早诊断、及时正确处理能对母儿预后有密切的关系。现将我院收治的283例前置胎盘产妇病因及处理方式分析如下，
1资料与方法
1.1临床资料我医院2008年1月至2010年12月住院孕产妇共42866例，其中前置胎盘283例，均符合乐杰科教书《妇产科学》第7版[1]的诊断标准，其发病率占0.66％。主要表现为无诱因、无痛性反复发作的阴道出血。
1.2治疗方法
1.2.1自然分娩本组97例孕妇自然分娩，孕周为34～38周，73例入院时宫口开大3cm以上，出血少于200ml，在输液条件下行人工破膜，产程进展顺利，24例为期待疗法过程中自然临产，出血不多，产程进展顺利。其中产前B超诊断为边缘性前置胎盘79例，产后检查胎盘诊断为前置胎盘28例。
1.2.2剖宫产术本组186例行剖宫产术，160例为选择性剖宫产术，112例术中出血多者，在取出胎儿后立即于子宫肌层注射缩宫素20U。36例因胎盘附着面出血，采用“8”字缝合止血，1例因术中出血过多，采取相应的急救措施仍然效果欠佳，行宫腔纱布填塞术＋双侧子宫动脉上行支结扎术后预后好。
1.3期待疗法本组125例患者因入院时出血不多，胎龄小于37周，采用期待疗法，嘱患者采取左侧卧位，绝对卧床休息，吸氧止血，抑制宫缩，促胎肺成熟，预防感染等对症治疗。其中12例，因出血量增多，期待疗法效果不好，后期急诊行剖宫产术，89例孕妇期待疗法尚可，孕37周行选择性剖宫产术，24例自然分娩。
2结果
283例前置胎盘孕妇中剖宫产186例，阴道分娩97例，其中37～40+2周分娩169例，37周以下分娩114例，新生儿体重≥2500g的188例，小于2500g的95例，24例围生儿死亡，1例宫腔纱布填塞术＋双侧子宫动脉上行支结扎，无孕妇产妇死亡。
3讨论
3.1胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁，若妊娠28周后胎盘附着于子宫下段.甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。根据胎盘和子宫内口的关系.前置胎盘可以分为完全性前置胎盘、边缘性前置胎盘和部分性前置胎盘。前置胎盘是孕产妇产前、产时及产后出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症.处理不当能危及胎儿和孕妇的生命安全。国内报道前置胎盘发生率为0.24％～1.57％，国外报道为0.50％，其中以经产妇为主，约占总病例数的85.00％一95.00％，尤其是多产妇，其发生率可高达5.00％。随着超声分辨率的提高。B型超声断层显像可清楚地看到子宫壁、胎先露部、胎盘和官颈的位置，并根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进一步明确前置胎盘的类型，胎盘定位准确率高达95％以上，是诊断前置胎盘的霞要手段[2]。
3.2刮宫史、剖宫产史、多孕多产、盆腔炎是前置胎盘的危险因素，近年来，前置胎盘的发生率上升趋势明显，有研究报道其发生率上升1倍左右，本文资料统计的发生率为0.66％，其可能与近年流行的人工流产和剖宫产率有关[3]。年龄与前置胎盘也有一定的相关性，年龄越大，发生概率明显增加。有研究表明年龄每增加1岁，前置胎盘发生率约增加十成左右。从生理学角度分析，其可能与产妇子宫内膜血管发育不良等原因相关，随产妇年龄增长，其体内子宫肌层动脉壁的正常肌肉组成被大量的胶原蛋白替代，一旦此类血管壁受到损害，就会导致动脉管腔的扩张受限，从而进一步影响胎盘的血液循环，可见产妇子宫内膜血管发育不良与高龄孕妇前置胎盘密切相关，且年龄越大，妊娠的合并症以及分娩期的并发症越多，这些情况被推测有可能在高龄孕妇前置胎盘的发生过程中起重要作用。职业也是一大影响因素，文化程度为小学及以下或中学的孕妇发生前置胎盘的概率显著高于大专以上产妇，提示可能由于职业和文化低等原因，此类产妇缺少基本的自我保护意识及医疗保健，导致意外妊娠或流产的几率增加。多因素分析发现流产次、胎次越多的孕妇发生前置胎盘的比例越高、而且随胎次或流产次数的增加，前置胎盘相对危险程度也增加。其原因主要有多次人流刮宫、分娩过程损伤子宫内膜，引起妇科炎症等；另外。当受精卵植入时由于供血不足，受精卵为摄取足够营养。从而引起胎盘面积过大，伸展到子宫下段，引发前置胎盘。
3.3前置胎盘易致围产儿发生宫内发育迟缓以及出生后生存能力降低，这是前置胎盘对围产儿的主要影响[4]。如今，产科及围产儿的监护技术得到了明显的改进，胎儿孕龄时间变得更长，围产儿病死率得到了有效的控制和降低。本组资料中24例围产儿死亡，3例子宫次全切除术，1例孕妇死亡。这就要求对出现前置胎盘的孕产妇进行及时的诊断与治疗，避免对围产儿带来不良影响。前置胎盘对孕产妇也有极大的影响，前置胎盘孕产妇易发生产后出血、胎盘植入、胎盘粘连。因此要加强观察，抢救要及时，出血的原因是胎盘附着处的子宫下段剥离不全，开放的血窦不能有效地收缩而止血，故常发生产后出血，量多且难以控制，加之产前易反复失血，更易导致贫血。总之，我们要了解前置胎盘的危险因素及其对孕妇和胎儿的影响后，可以根据产科危险因素对高危人群进行筛查。加强对这些人群进行产前检查和监护，并在中期妊娠时仔细做超声检查，以便早发现、早干预、早处理，减少围产期的不良结局，有效保护母婴安全和健康。重视开展、推行计划生育，并采取科学有效的避孕方法，降低计划外怀孕妊娠，减少流产的次数及并发症，降低剖宫产率，同时减少子宫内膜损伤，子宫内膜炎的发生。更重要的是提高孕龄妇女自身保护意识，有针对性地降低孕前前置胎盘危险因素的暴露率，彻底从源头控制前置胎盘的发生。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学[M].第7版，北京，人民卫生出版社，2008；121—125.
[2]马秀玲，邢爱增.52例前置胎盘剖宫产临床分析[J].中国妇幼保健，2008.23(181：1812一181.
[3]DescarguesG.MaugerTinlotF，DouvrinF，eta1.Menses，fertilityandpregnaneyafterarterialembolizationforthecontrolofpostpartumhsemorrhage[J].HumReprod，2004，19(2)：339-343.
[4]ANANTHCV，DEMISSIEK，SMULIANJC。eta1.Relationshipamongplacentaprevia，fetalgrowthrestrictionandpretermdelivery：apopulation—basedstudy[J].ObstetGynecol，2001，98(2)：299—306.