张紫娟（天津市第一中心医院神经内科300192）
【中图分类号】R563.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）21-0254-01
【摘要】目的提高对以晕厥为主要临床表现肺栓塞的认识，增强对该病的诊断能力。方法对1例以晕厥起病肺栓塞病例的病史特点、临床症状、影像及实验室资料进行分析并复习相关文献加以讨论。结果晕厥可成为肺栓塞的唯一临床表现，若能即时诊断、积极治疗，患者临床预后较好。结论临床医师在工作当中对于以晕厥为主要临床表现并伴有肺栓塞危险因素的患者应提高警惕，防止误诊，延误患者治疗。
【关键词】肺栓塞晕厥
1临床资料
患者女，75岁，主因“发作性意识丧失10小时”入院。既往高血压、糖尿病、脑梗塞病史。患者于入院前10小时明显诱因突发心悸不适，数十秒钟后出现意识丧失，不伴有四肢抽搐、二便失禁，持续5分钟左右意识转清，当时测指血血糖正常，未予特殊治疗，入院前5小时患者再次出现意识丧失，发作前伴有心悸，持续5分钟后意识转清，为明确诊治收入我院。入院查体：心肺腹查体（-），神经系统查体（-）。入院后完善心电图检查提示“窦性心律心率92次/分，II、III、avF、V5-V6导联ST段压低0.05mv，V1-V3导联T波倒置。生化结果提示：谷氨酰转肽酶79.1IU/L，谷草转氨酶145.4IU/L，谷丙转氨酶150IU/L，葡萄糖11.01mmol/L，氯化物112.5mmol/L，肌钙蛋白0.12ng/ml，B型钠脲肽11733pg/ml。入院诊断考虑晕厥原因待查，完善头MRI、超声心动、冠脉造影检查明确病因。予抗血小板、扩冠、保护肝功能对症治疗。头MRI提示左侧半卵圆中心腔隙性梗塞，超声心动提示右心增大，肺动脉高压(重度)，左室壁节段性运动异常，冠脉造影结果提示左主干未见异常，前降支远段狭窄90%，回旋支动脉硬化，远段狭窄80%，右冠未见异常。患者右心增大、重度肺动脉高压，考虑肺栓塞不能除外，予完善D-二聚体、胸部CTA检查，结果回报D-二聚体1500ng/ml，患者于入院后第5天下地活动后再次发作意识丧失，持续5分钟左右缓解，当时心电监护示血压190/110mmHg，心率120次/分，急查血气分析提示PH：7.37，PCO2：31.3mmHg，PO2：64.6mmHg，SO2：91%，电话请示放射科，患者胸部CTA结果回报双肺多发肺动脉栓塞。考虑肺栓塞诊断成立，予低分子肝素联合华法林抗凝治疗，患者未再发作意识丧失，治疗两周后好转出院。
2讨论
急性肺栓塞是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉而导致机体功能障碍的病理生理综合征，是心肺血管病中常见急症，具有误诊率高、漏诊率高、死亡率高三大特征。一般急性肺栓塞的临床表现为呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、心悸等，而以晕厥为首发表现者较少见，但其可以为肺栓塞的唯一临床表现，有报道伴有晕厥的肺栓塞约13%[1]。血流淤滞和血管壁损伤的疾病或者危险因素都易导致肺栓塞。恶性肿瘤，心血管疾病，糖尿病，肾病综合征往往导致血液高凝状态而形成深静脉血栓[2]。史文冰等对13例以晕厥为主要临床表现的肺栓塞患者的研究发现均具有如深静脉炎，深静脉血栓史，手术后长期卧床，长途汽车乘车史，以及高龄、高血压、糖尿病等其中一种或一种以上的危险因素[3]。肺栓塞引起的晕厥原因可能为：
①急性右心室衰竭，影响左心室充盈，使心输出量下降，导致脑动脉供血减少；
②肺栓塞加重心脏负荷，导致一些引起血流动力学不稳定的快速或缓慢心律失常，而出现晕厥；
③肺栓塞可引起血管迷走性反射，导致晕厥[4]。多数患者发生意识丧失数分钟后可自行缓解，究其原因可能为发生肺栓塞后，肺动脉的大分支被阻塞及反射性肺动脉痉挛，造成肺血流量骤减，动脉氧分压骤低，发生一过性脑缺血、缺氧，表现为晕厥。随着肺血管痉挛的解除，栓子流向较小肺动脉，脑缺血、缺氧解除，使得晕厥旋即消失[4]。
3结论
临床医生要加强对肺栓塞的认识，对于晕厥为主要表现的患者，除了要排除心脏及神经系统疾病外，还要考虑肺栓塞的可能性，提高警惕性，完善相关检查，防止漏诊、误治。
参考文献
[1]柳东田，王庆胜，卢冬喜，等．伴有晕厥的急性肺栓塞患者的临床特征[J]．中国综合临床，2003，19:125．
[2]杜建新，王茂芬，蒋捍东．肺血栓栓塞症94例I临床分析[J].临床肺科杂志，2009，14(1)：100．
[3]史文冰.以晕厥为首发症状的肺栓塞13例临床分析[J].临床肺科杂志，2010，15（5）：713-714.
[4]赵光煊.以晕厥为首发表现的急性肺栓塞4例分析[J].临床荟萃,2006,21（8）：100.