玉洪新（南宁市邕宁区人民医院内一科广西南宁530200）
【摘要】目的观察国产瑞替普酶（重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物）静脉溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死的临床效果。方法选取19例急性心肌梗死患者均首次静脉推注瑞替普酶18mg，30min后再用一次相同剂量，每次应在2～3min静脉注射完毕。观察溶栓再通率、胸痛缓解率，是否有出血或过敏反应并发症，住院期间的病死率。结果静脉溶栓再通率100%，17例发生再灌注心律失常，无1例死亡，未见出血并发症和过敏反应。结论国产瑞替普酶是治疗急性心肌梗死有效安全的静脉溶栓药物。
【关键词】瑞替普酶急性心肌梗死溶栓疗效
【中图分类号】R54【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）18-0097-02
急性心肌梗死是指冠状动脉血管急剧闭塞引起血流中断而诱发心脏缺血部位的组织出现急性坏死[1]。目前急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和静脉溶栓是恢复心脏再灌注的两种有效的治疗方法。国产瑞替普酶（商品名：瑞通立，山东阿华生物药业有限公司生产，18mg/支）是重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物，是第三代溶解血栓的药物。可用于溶解因堵塞冠状动脉引起心肌梗死，适用于急性心肌梗死患者。我科2009年4月～2012年4月用国产瑞替普酶（重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物）静脉溶栓治疗ST段抬高型急性心梗19例均获得满意疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1基础资料
于2009年4月～2012年4月在本院选取19例急性心肌梗死患者且所有患者均符合《急性心肌梗死诊断与治疗指南》[2]诊断标准且均为首次发病，同时对存在以下情况者予以剔除：6月以内的消化道或泌尿道出血，脑血管意外病史（脑出血或SAH，6月以内的缺血性脑卒中），近期（6月以内）颅脑或脊柱手术史，2个月以内严重创伤或手术史，颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤，左心室腔内血栓，急性心包炎，急性心内膜炎，严重未控制的高血压（≥180/110mmHg），凝血功能障碍，妊娠，眼底出血，脓毒性血栓性静脉炎，主动脉夹层或动脉瘤，无法压迫的血管穿刺长，期应用抗凝药,严重的肝肾功能障碍，心源性休克，心肺复苏术后。有溶栓适应证者共19例，溶栓时机均在发病6小时内。其中男13例，女6例，年龄42～67岁，平均54±5.3岁。梗死部位：急性前壁心梗12例（包括前间壁、局限前壁、广泛前壁），急性下壁7例（包括下壁、正后壁及右室）。
1.2治疗方法
溶栓方法按照《急性心肌梗死诊断与治疗指南》[2]进行，入CCU病房，给予心电监护，吸氧，卧床休息，给予患者肠溶阿司匹林及氯吡格雷双重抗血小板治疗，待血常规、血凝四项等常规化验准备完毕（无溶栓禁忌证者）。给瑞替普酶18mg静脉注射（时间不＜2min），30分钟后重复上述剂量；用药后即刻皮下注射低分子肝素钠5000U，每12h一次（连用5～7d）。其他如调脂药、ACEI或ARB、硝酸脂类、β-受体阻滞剂等均按常规使用。对症处理并发症。
1.3检测指标
①胸痛在用药后两小时内是否消失或明显缓解。②入院时、溶栓开始后30min、60min、90min、120min及每日分别描记一次十八导联心电图，观察ST段回落情况，导联位置严格固定。③持续心电监护，重点监护溶栓后2h内出现的心律失常。④分别在起病后6、12、18、24h检测心肌酶谱。主要观察CK、CK-MB，观察其峰值变化。⑤观察血压和心率变化情况，观察皮肤黏膜、消化、泌尿系统和有无脑出血。⑥住院期间的病死率。
1.4血管再通标准[2]
①溶栓后胸痛在2-3h消失；②溶栓后两小时内抬高ST段迅速降低超过50％；③2h内出现再灌注性心律失常；④心肌酶峰值前移，CK、CK-MB峰值在发病后14h内到达。以上四项中具备两项或两项以上者可视为血管再通，而第②与第③项需除外。
2结果
2.1转归
根据血管再通标准，本组19例临床判定全部再通，再通率100%，其中有9例胸痛症状迅速缓解；17例两小时内ST段抬高回落大于50%，其中有3例ST段回到等电位线（符合AMI的动态演变），酶学改变：CK，MB峰值提前16例，患者测酶峰提前在8～14小时内，另1例患者急诊转院。19例患者溶栓后，17例发生再灌注心律失常，其中室性早搏12例，房早2例，短阵室1例，1度房室传导阻滞2例。未见出血并发症过敏反应，19例患者无1例死亡。
2.2并发症
牙龈出血2例，皮肤黏膜出血5例，无一例发生脑出血、内脏出血及过敏反应。
3分析
急性心肌梗死作为心内科急危重症，易合并心力衰竭、恶性心律失常，病死率高。及时予再灌注治疗，可挽救濒死心肌，提高抢救成功率及改善患者生存质量。目前急诊PCI和静脉溶栓是开通AMI患者梗死相关血管常用的两种方法，前者因技术准入、医疗技术水平、经济发达程度等因素在部分基层医院受到极大限制，而静脉溶栓因其使用方便、疗效确切、安全性高在临床仍有广泛的使用空间［3］。组织型纤溶酶原激酶是人体内含量极少的一种蛋白，有溶解血栓的作用。人体产生血栓时，需要补充该药物，促进血栓的溶解。因此需要采用基因工程技术克隆生产菌种，通过工业化的生产方式得到大量的这种药物蛋白，形成批量药品。应用基因重组技术对天然的重组人组织型纤溶酶原激酶分子结构进行了改进，去掉了缩短药品半衰期的3个结构域，改进后的药物具有在人体内的半衰期长、出血率第等优点，而成为最新一代容栓药物。瑞通立是重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物，是第三代溶解血栓的药物。具有快速、简便、易操作、安全性高、无抗原性的特点（半衰期4-5min）。选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身性纤溶性影响较小，因此出血风险降低。国外报道［4］采用瑞替普酶溶栓冠状动脉开通率与第二代溶栓药物相当或更好。田凤轩等［5］研究观察瑞替普酶静脉溶栓治疗AMI冠脉再通率为82%，溶栓至发病时间≤6h的再通率为91.7%；溶栓至发病时间＞6～12h的再通率为57.1%，其中1例猝死，1例出现上消化道出血，7例出现牙龈出血，无脑出血发生。本组观察19例患者用瑞通立再通率100%，考虑与溶栓时机在发病6小时内和观察例数少有关，另外无严重出血并发症也与观察例数少有关。
综上所述，通过19例急性心肌梗死的溶栓治疗，我们观察到：国产瑞替普酶作为新一代溶栓药物，具有特异性强、半衰期长，适合单次或重复快速静注。临床效果好，冠脉血管再通率高，出血率低，显著降低了急性心梗病人的死亡率，为急性心梗病人的后续治疗打下了基础，是一种治疗国人急性心肌梗死疗效安全、有效、方便快捷值得推广的的溶栓药物。
参考文献
[1]叶任高,陆再英.内科学[M].第六版,北京,人民卫生出版社,2008:284.
[2]中华医学会心血管病分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志,2006,16:653-654.
[3]肖建强.何国平.季建国等.重组型纤溶酶原激活剂与尿激酶在急性心肌梗死溶栓治疗中的比较[J].西南国防医药,2010,20(3):252-254.
[4]CalapaiG,MareianoMC,CoficaF,etal.Erythropoietinprotectsbrainis-chemicinjurybyinhibitionofnitricoxideformation[J].EurJPharmaco,2000;401(3):349-56.
[5]田凤轩,朱洪春,刘艳秋.瑞替普酶溶栓治疗急性心肌梗死50例疗效观察[J].中国医学创新,2011,8(18):176-177.