论文摘要
前言胃癌的外科治疗已有近百余年的历史，初期主要是以切除胃部肿瘤局部的局部治疗为主要方法。进入本世纪中叶，随着胃癌病理学研究的深入，对胃癌的局部侵袭性和淋巴结转移等生物学特性的认识逐步提高，继而使胃癌的外科手术范围逐渐增大。历经数十年的反复探索和经验总结，使胃切除和淋巴结清扫的范围日趋合理，在根治为前提下，保证患者的功能和生活质量。目前，外科手术仍然是治疗胃癌的首要手段，彻底切除胃癌原发灶及区域转移淋巴结以及术中亚临床病灶的处置是现代外科治疗的三个重要组成部分。近几十年来，随着研究的不断深入，胃癌根治性手术仍然是目前胃癌治疗最为有效的途径。术后5年生存率有了显著提高，从早年的20％左右上升至近年的60％左右。究其原因，除了治疗水平的逐年进步以外，早期胃癌检出率的提高是很重要的原因之一。中、晚胃癌在我国胃癌住院患者中占有较大比例，治疗后5年生存率仍徘徊在30％上下。因此，制定合理、规范化的手术治疗方案是提高中、晚期胃癌治愈率、降低死亡率的核心问题，也是目前国内外胃癌治疗研究的前沿课题。1999年同本第13版《胃癌处理规约》较以往各版本有较大改动，D2、D3清除术范围比第12版规定的范围有所扩大。以最常见胃远端癌为例，D2清除术范围，第12版为No．3、4d、5、6和No．1、7、8a、9淋巴结。而第13版，除上述各淋巴结外，还需增加清除No．11p、12a、14v淋巴结。然而，鉴于地域差异及病例特点的不同，新版《胃癌处理规约》及标准D2手术的合理性以及是否同样适用于我国胃癌患者仍需进一步探讨。因此我们通过对中国医科大学附属第一医院肿瘤科1990-2003年间有淋巴结转移的胃下部癌774例临床病例资料进行统计分析，进一步探讨胃下部癌淋巴结转移的规律，并为术后临床TNM分期和综合治疗提供科学准确的临床依据。研究对象与方法1、研究对象1990-1999年间，中国医科大学附属第一医院肿瘤科行胃下部癌根治术D2病例360例，胃下部癌根治术D2以上的病例377例，2000-2003年间，中国医科大学附属第一医院肿瘤科行胃下部癌根治术D2的病例397例。397例胃下部癌手术方法依据日本胃癌处理规约（第13版）进行D2淋巴结清扫术。360例胃下部癌手术方法依据日本胃癌处理规约（第12版）进行D2淋巴结清扫术。男性为538例，女性为236例，平均年龄58岁。肿瘤最大直径小于5cm者207例，等于或超过5cm者567例；早期癌28例，进展期癌746例。其中：Borrmann 1型7例，Borrmann2型198例，Borrmann 3型529例，Borrmann 4型40例；浸润深度：T1 15例，T2 370例，T3 345例，T4 44例；生长方式：团块状和巢状生长者442例，弥漫型332例；TNM分期：Ⅰb期25例，Ⅱ期298例，Ⅲa期347例，Ⅲb期64例，Ⅳ期38例。2、研究方法临床病例资料按日本第13版胃癌处理规约进行处理，D2清除术是指清除第Ⅰ站的No．3、No．4d、No．5、No．6及第Ⅱ站的No．1、No．7、No．8a、No．9，No．11p，No．12a，No．14v，切除胃癌原发灶及检出的淋巴结均经10％中性福尔马林固定、制片、常规苏木素-伊红染色，系统病理检查。筛选病例按患者性别、年龄、癌灶大小、Borrmann分型、浸润深度、生长方式、组织分型、静脉浸润、淋巴管癌栓、断端残留、是否侵犯脏器、根治度、胃切除范围、是否联合脏器切除及淋巴结转移分级分组行单因素分析，单因素分析中具有统计学意义的因素行预后多因素分析。397例远端胃癌手术方法依据日本胃癌处理规约（第13版）进行D2淋巴结清扫术，比较D2手术与旧D2手术的住院时间，手术时间，术中出血和术后并发症。3、统计学处理对各站、各组转移阳性淋巴结进行相关性分析。用Microsoft excel 2003及spss10.0软件辅助进行数据统计处理，各组间淋巴结转移率，单因素分析方法采用X2检验，多因素分析方法采用logistic向前逐步回归LR法。P<0.05认为有统计学意义。实验结果1、全部入组的病例淋巴结转移率其中转移到No．6者最多，依次为No．3、No．4d、No．7。No．11p，No．12a，No．14v各组淋巴结也有一定的转移率。2、No．11p淋巴结转移独立危险因素是：淋巴管癌栓，No．1，No．3淋巴结转移。3、No．12a淋巴结转移独立危险因素是：No．8，No．7淋巴结转移。4、No．14v淋巴结转移独立危险因素是：淋巴管癌栓，No．8，No．7淋巴结转移。5、D2组与旧D2组平均住院时间分别为：（18.4±37.9）d，（21.64±28.1）d；术中平均出血分别为：（240.24±212.2）ml，（295.6±196.7）ml，两组间均无显著性差异（P>0.05）；平均手术时间分别为：（236.3±72.5）min，（172.4±64.5）min，D2组手术时间明显延长（P<0.05）。并发症具体表现为：D2组23例，旧D2组19例。其中分别为：手术死亡（0例，1例），吻合口瘘（5例，4例），淋巴瘘（3例，2例），腹腔出血（4例，2例），腹腔感染（3例，4例），切口感染（5例，4例），胃无张力症（3例，3例）。结论1、胃下部癌根治术应强调标准清除淋巴结，范围至少达D2，并应注意彻底清除No．6、No．7及No．8a。2、第1站各组淋巴结转移后，易发生第Ⅱ站No．7及No．8a淋巴结移。3、日本胃癌处理规约第13版规定的胃下部癌D2清除范围是合理的，需清除No．11p，No．12a，No．14v。4、新的规范化D2手术和旧D2手术临床治疗时间和手术风险无明显差异。